Prescrire un arrêt de travail

On ne peut pas prescrire un arrêt sans savoir ce qu'on arrête. La question qui manque presque partout est la plus simple : que faites-vous, concrètement, dans une journée de travail. Elle prend peu de temps et change la durée : c'est le contenu réel de la journée qui se fait décrire, geste par geste, et pas seulement le métier.

Les contraintes du poste et du trajet font partie de l'évaluation médicale, parce qu'elles décident de ce que la personne peut encore assurer. Se recueillent les gestes du poste (port de charges, positions tenues, gestes répétés, conduite), l'organisation du travail (horaires, travail de nuit, cadence) et la marge d'aménagement, la possibilité de s'asseoir ou de faire autre chose quelques jours. Le trajet, sa durée et son mode s'explorent au même titre que les gestes : ils sont souvent plus contraignants que le poste lui-même.

Ce que la personne pense d'un arrêt se demande, avec ce qu'il lui coûterait : « Un arrêt vous arrangerait-il, ou vous mettrait-il en difficulté ? » Certaines le redoutent, pour leur revenu, pour leur place dans l'équipe, pour un contrat court ; d'autres le demandent pour des raisons qui n'ont rien de médical. Ces réponses s'entendent sans jugement et changent la conversation, mais l'arrêt se prescrit sur un état clinique constaté, et sa demande par la personne ne le justifie pas à elle seule.

Les facteurs professionnels et personnels qui entraveront le retour se cherchent dès la première consultation : un conflit au travail, une menace sur l'emploi, un épuisement ancien. Ce sont les entraves qui prolongent un arrêt, et aucune imagerie ne les montre.

L'examen sert ici à 2 choses : écarter ce qui interdit d'attendre, et mesurer ce qui empêche de travailler. Un arrêt de travail ne se prescrit pas à la place d'un examen. Aucun examen complémentaire n'est propre à sa prescription, et en prescrire un pour justifier une durée est précisément ce qu'il ne faut pas faire.

Écarter d'abord. Chaque motif a ses signes d'alerte, et ils se cherchent avant toute réflexion sur la durée : un déficit, une fièvre, une altération de l'état général, un antécédent qui change la lecture. Une lombalgie commune se reconnaît à l'absence de ces signes, et c'est cette absence qui autorise à se passer d'imagerie en première intention.

Mesurer ensuite, et en termes de fonction. Ce qui compte n'est pas l'intensité rapportée mais ce qui est empêché, geste par geste : se baisser, porter, tenir debout, conduire, rester assis, se concentrer. Cette liste de limitations fonctionnelles, et non le diagnostic, servira au médecin du travail, au confrère qui prolongera et à la personne elle-même ; c'est la seule information transmissible au médecin du travail sans lever le secret.

Noter en termes reproductibles. Une mesure écrite le jour de la consultation, et reproductible d'une consultation à l'autre, permet à la prolongation d'être décidée sur une évolution, et non sur une impression.

La durée est la décision, et elle se prend en pesant 2 risques opposés. Un arrêt trop court fait reprendre sur un état qui ne le permet pas, et produit une rechute puis un second arrêt plus long. Un arrêt trop long éloigne du travail, et cet éloignement a ses propres conséquences, indépendantes de la maladie initiale.

Ce qui ajuste la durée est le poste. Elle se fixe sur l'état clinique et sur les contraintes du poste, 2 personnes atteintes de la même maladie n'ayant pas les mêmes limitations. Une lombalgie chez une personne qui porte des charges toute la journée et la même lombalgie chez une personne assise devant un poste réglable ne donnent pas le même arrêt : la question du travail réel précède la signature, et non l'inverse.

La durée annoncée se rapporte à ce que le poste exige, et cela se dit. La marge d'aménagement dont la personne dispose dans son entreprise se recherche aussi, avec ce que le poste exige réellement, du port de charges au trajet et à la cadence.

Prescrire court et revoir vaut mieux qu'allonger par prudence. Une prolongation se décide sur une évolution constatée ; une durée longue donnée d'emblée ne se raccourcit pas, et elle prive de la réévaluation qui aurait ajusté le reste du traitement. La date de réévaluation se fixe avant la fin de la consultation, avec le constat sur lequel une prolongation se décidera et ce qui devra s'être amélioré pour que la reprise soit possible.

Un arrêt n'est pas un traitement, il crée les conditions du traitement. Le reste de l'ordonnance compte autant, et le mouvement en fait partie : dans la lombalgie commune, le maintien d'une activité adaptée fait partie du traitement, et le repos strict au lit est délétère. Le mouvement adapté se prescrit donc avec l'arrêt, et pas seulement le repos.

La reprise se prépare pendant l'arrêt. Le temps partiel pour motif thérapeutique et l'aménagement du poste s'envisagent pour la reprise : ils permettent de revenir avant la guérison complète.

L'éloignement prolongé du travail expose à la désinsertion professionnelle, dont la prévention se prépare dès les premières semaines de l'arrêt. C'est le risque qu'un arrêt trop long fait courir, et le chapitre sur la prévention dit ce qui en protège.

Remettre un arrêt sans en expliquer les règles revient à en confier l'application au hasard. Toute personne a droit à une information sur les traitements proposés, leur utilité, leurs conséquences et les risques qu'ils comportent. Ce qui se dit tient en peu de points, et la plupart sont omis.

Ce que l'arrêt permet et ce qu'il n'autorise pas figure sur l'imprimé, avec les destinataires et le délai d'envoi. La date de fin se dit, et pas seulement s'écrit, et ce que la personne a compris de la durée se vérifie. Les règles se lisent ensuite avec elle : elle doit pouvoir les lire et les comprendre avant de sortir, faute de quoi elle les découvrira à ses dépens.

Ce qu'elle percevra, et quand. Les indemnités journalières représentent 50 % du salaire journalier de base, dans la limite d'un plafond, et elles ne sont versées qu'après un délai de carence de 3 jours. Il n'y a pas de carence en cas de reprise entre 2 arrêts de moins de 48 heures, ni en cas d'affection de longue durée. Le dire avant la sortie évite qu'un budget se construise sur une somme qui n'arrivera pas.

Ce qui est attendu pendant l'arrêt. Un arrêt n'est pas une mise entre parenthèses : il y a un traitement à suivre, souvent du mouvement à maintenir, et une date à laquelle on se revoit. Le dire transforme l'arrêt en étape plutôt qu'en attente.

Ce qui se passe ensuite : qui prolonge, à quelle condition, et comment obtenir une prolongation si l'état ne s'améliore pas, ce qui se dit avant la sortie. Une personne qui l'ignore ira aux urgences la veille de la reprise. Un refus, lui, s'explique par la clinique et par le poste, et non par la suspicion.

Le risque à prévenir ici porte un nom : la désinsertion professionnelle. Il tient à la durée de l'éloignement plus qu'à la gravité de la maladie, et il se prévient pendant l'arrêt court, pas au sixième mois. Sa prévention commence pendant l'arrêt, par le maintien du lien avec le travail, qu'un arrêt long finit par rompre, et par la préparation du retour.

Ce qui protège tient en peu de choses. Maintenir un lien avec le travail plutôt que le rompre ; reprendre une activité adaptée tôt, y compris quand le motif est douloureux ; et préparer le retour pendant l'arrêt, ce qui est l'objet même de la visite de préreprise.

« Reposez-vous » est la phrase la plus fréquente et, dans la lombalgie commune, la moins utile. La poursuite des activités quotidiennes et le retour précoce au travail y améliorent l'évolution par rapport au repos au lit. Le mouvement adapté s'encourage donc au moment même où l'arrêt est remis, pour qu'il ne soit pas compris comme une consigne d'immobilité.

Beaucoup de gens ignorent qu'on peut reprendre sans être guéri, qu'un poste s'aménage et qu'un retour progressif existe. Le dire, en partant de ce que la personne croit devoir attendre avant de reprendre, déplace la question : ce qui change n'est pas seulement la personne, c'est aussi le poste.

L'adaptation du poste relève du médecin du travail, et elle se prépare avec l'accord de la personne, pour que le travail change plutôt que la personne. Cet accord se demande avant tout signalement au médecin du travail.

3 médecins interviennent, et ils n'ont ni le même rôle ni les mêmes droits. Celui qui soigne prescrit l'arrêt et le prolonge. Le médecin du travail ne soigne pas et ne prescrit pas d'arrêt : il se prononce sur l'aptitude au poste, sur les aménagements et sur le reclassement. Le médecin conseil se prononce sur l'indemnisation.

L'employeur, lui, n'est médecin de rien et ne reçoit aucune information médicale. Seules les conclusions écrites du médecin du travail sur le poste lui sont transmises.

Le secret professionnel couvre tout ce qui est venu à la connaissance du professionnel de santé, et il s'impose à tout professionnel qui participe à la prise en charge. Il ne se lève pas par commodité : le retentissement fonctionnel se transmet parce qu'il est ce qui sert au poste, et au-delà, l'accord de la personne se demande, et elle peut le refuser.

La question à se poser avant de répondre est celle du rôle de l'autre : ce qu'il peut décider dit exactement ce qu'il a besoin de savoir. Sa qualité exacte se vérifie donc avant de répondre à la moindre question médicale. Le médecin du travail aménage un poste ; pour cela il lui faut les limitations et leur durée prévisible, pas un nom de maladie.

Ce qui se transmet au médecin du travail est le retentissement fonctionnel et sa durée prévisible, le diagnostic ne sortant qu'avec l'accord de la personne. Les limitations s'énoncent, la maladie ne s'énonce pas, et l'accord de la personne se demande avant de communiquer un élément qui la désigne : il ne se suppose pas. Ce que le médecin du travail sait du poste, et de ce qui y est possible, se demande en retour.

La visite de préreprise est le meilleur outil de la situation. Elle se déroule pendant l'arrêt, elle n'engage rien, et elle prépare le retour au poste, pour que le poste soit prêt le jour du retour. Elle se demande par la personne, par le médecin traitant ou par le médecin conseil, et la proposer, c'est aussi dire qui doit la demander.

La personne est le premier canal, et le plus sûr. C'est elle qui sait ce que son entreprise acceptera, et c'est elle qui autorise ce qui se transmet. L'échange se termine par ce que chacun fera, et par l'écrit qui suivra.