Prise volontaire ou involontaire d'un toxique ou d'un médicament potentiellement toxique

Le recueil décide de tout ce qui suivra, et il tient en sept questions dont aucune ne se saute.

Quoi : le nom exact du ou des produits, lu sur les boîtes et non de mémoire. Les emballages se font apporter et se conservent.

Combien : la quantité maximale possible, jamais la quantité annoncée. On raisonne sur l'hypothèse haute, parce qu'une quantité est toujours sous-estimée et souvent inconnue.

Quand : l'heure de la prise, qui commande les délais d'interprétation et de traitement. Une heure rapportée par un tiers est une hypothèse, pas une donnée.

Par quelle voie : ingestion, inhalation, contact cutané, injection.

Avec quoi : un autre médicament, de l'alcool, un produit ménager, une substance non déclarée.

Chez qui : âge, poids, grossesse possible, maladies, traitements habituels, tolérance éventuelle.

⚠️ Et pourquoi : accidentel ou volontaire, la réponse change la suite entière de la prise en charge, sans changer l'urgence somatique. Chez l'adolescent et l'adulte, la question du caractère volontaire se pose explicitement.

Ce qui se demande enfin : ce qui a déjà été fait avant l'arrivée, parce que certains gestes de premier secours transmis de génération en génération aggravent la situation.

Les autres sources comptent : témoins, entourage, pharmacie, dossier, médecin traitant.

L'examen sert à reconnaître un tableau plutôt qu'à trouver un produit, et cette idée est la clé de la section.

Les fonctions vitales d'abord : conscience cotée et répétée, liberté des voies aériennes, fréquence et amplitude respiratoires, saturation, fréquence cardiaque, pression artérielle, température.

⚠️ Les toxidromes ensuite, qui sont des associations de signes orientant vers une famille. Le syndrome anticholinergique associe une agitation, une confusion, des pupilles dilatées, une peau sèche et chaude, une rétention et un ralentissement du transit. Le syndrome cholinergique associe l'inverse : hypersécrétions, myosis, bradycardie, diarrhée. Le syndrome opioïde associe un myosis serré, une dépression respiratoire et un coma calme. Le syndrome sédatif associe une somnolence sans signe végétatif marqué. Le syndrome adrénergique associe agitation, tachycardie, hypertension, sueurs et mydriase.

Ce qui se regarde et qu'on oublie : les pupilles et leur réactivité, l'état de la peau, sèche ou moite, les bruits digestifs, le globe vésical, l'haleine, les points d'injection, les traces de contact cutané.

⚠️ Ce qui se cherche systématiquement : un traumatisme associé, en particulier crânien, chez tout patient dont la conscience est altérée. Une explication fournie d'avance empêche de chercher les autres.

Ce qui se documente : l'heure de chaque évaluation, parce que c'est l'évolution qui décide.

⚠️ Deux examens se font devant toute conscience altérée, sans discussion : la glycémie capillaire et l'électrocardiogramme. Le premier écarte une cause immédiatement traitable, le second est un véritable examen toxicologique.

L'électrocardiogramme cherche ce que les toxiques font au cœur : un élargissement du complexe ventriculaire, qui oriente vers un effet stabilisant de membrane, et un allongement de l'intervalle QT corrigé, qui expose à un trouble du rythme. Un tracé normal à l'arrivée ne dispense pas de le répéter.

Le bilan biologique dépend du contexte : ionogramme, fonction rénale, transaminases, gaz du sang avec lactate, temps de prothrombine, et selon les cas calcul du trou anionique et de l'osmolarité.

⚠️ Les dosages spécifiques ne se prescrivent pas au hasard. Certains ont une valeur décisionnelle, le paracétamol au premier rang, avec un délai avant lequel le résultat ne veut rien dire. D'autres n'ont aucun intérêt en urgence. Un dépistage large et non orienté fait perdre du temps et donne des résultats ininterprétables.

Le test de grossesse se fait chez toute femme en âge de procréer.

Ce que le laboratoire ne dira pas : ce qui a été pris. La biologie confirme et quantifie, elle ne remplace pas l'interrogatoire.

Le raisonnement se conduit sur ce qui a été pris, pas sur ce que le patient montre.

⚠️ La distinction la plus utile est entre les toxiques qui parlent et ceux qui se taisent. Les premiers donnent un tableau, souvent impressionnant, parfois bénin. Les seconds ne donnent rien pendant des heures et engagent le pronostic : le paracétamol au premier rang, mais aussi certains toxiques fonctionnels et certaines substances industrielles. Une intoxication asymptomatique n'est jamais une intoxication rassurante.

La deuxième distinction est le potentiel évolutif : un produit à libération prolongée, une forme retard, un toxique à métabolite actif imposent une surveillance qui dépasse la durée des symptômes.

Les critères de gravité se cherchent un par un : atteinte de la conscience, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique, convulsion, trouble du rythme, acidose, hypothermie, âge extrême, terrain, quantité supposée élevée, produit à index thérapeutique étroit.

⚠️ Le diagnostic différentiel ne s'oublie pas : devant une conscience altérée, une hypoglycémie, un traumatisme crânien, une infection du système nerveux, un accident vasculaire, un trouble métabolique se cherchent, y compris quand une intoxication est certaine. Les deux peuvent coexister.

Chez l'enfant, une intoxication répétée ou invraisemblable fait envisager une négligence ou une administration intentionnelle.

Chez l'adulte, un geste volontaire fait rechercher un trouble psychiatrique sous-jacent, qui est le plus souvent le vrai problème.

La prise en charge d'une intoxication est d'abord symptomatique, et cette phrase règle la majorité des situations : on traite les fonctions vitales avant de traiter le produit.

Les voies aériennes et la ventilation en premier : position adaptée, oxygène, aspiration disponible, et intubation lorsque la conscience ne protège plus les voies aériennes. Une inhalation est la complication la plus fréquente et la plus évitable.

L'hémodynamique ensuite : remplissage, correction des troubles du rythme selon les protocoles, prise en charge d'un effet stabilisant de membrane.

Les causes immédiatement traitables : glycémie, oxygénation, température.

⚠️ Les antidotes sont peu nombreux, et leur indication est précise. Certains sont vitaux, comme l'antidote du paracétamol, d'autant plus efficace qu'il est administré tôt. D'autres se discutent au cas par cas, et l'antagoniste des benzodiazépines n'est pas un réveil de confort : il expose à des convulsions en cas de coingestion ou de dépendance.

Ce qui ne se fait plus : le lavage gastrique, sorti de la pratique de routine ; le charbon activé, réservé à une fenêtre courte après l'ingestion, à des produits qui l'adsorbent, et à un patient dont les voies aériennes sont protégées.

⚠️ Ce qui ne se retarde pas : un traitement indiqué ne s'attend pas au résultat d'un dosage quand l'heure est incertaine.

La surveillance dure aussi longtemps que le produit, pas aussi longtemps que les signes.

Ce qui se décide après la phase aiguë compte autant que ce qui a été fait pendant.

La durée de surveillance se fonde sur le produit et sur sa cinétique, non sur l'état apparent. Un patient qui va bien à la sixième heure peut relever d'une surveillance prolongée si le produit le justifie.

⚠️ L'évaluation psychiatrique est systématique après tout geste volontaire, et elle précède la sortie. Elle ne se remplace pas par un entretien rassurant au réveil, ni par la promesse du patient de consulter. Ce qu'elle apprécie relève d'une autre situation de départ, et l'organiser relève de celle-ci.

La sortie se prépare : orientation, rendez-vous fixé, personne prévenue avec l'accord du patient, ordonnance limitée, et réduction de l'accès aux moyens discutée avec l'entourage lorsque c'est possible.

Une sortie contre avis médical se documente et ne se subit pas : elle suppose d'avoir vérifié la capacité à consentir, d'avoir informé, et d'avoir tracé.

Chez l'enfant, la prise en charge se termine par une évaluation des conditions du domicile et par un conseil de prévention concret.

⚠️ Le signalement d'un effet indésirable au dispositif de pharmacovigilance et l'information du centre antipoison font partie de l'acte, et non d'une formalité administrative.

Ce qui se planifie toujours : qui revoit le patient, quand, et ce qui doit alerter d'ici là.

La prévention se joue à deux endroits différents, et il ne s'agit pas des mêmes patients.

⚠️ Chez l'enfant, la prévention est domestique et matérielle. Les produits se rangent en hauteur et sous clé, dans leur emballage d'origine, jamais transvasés dans une bouteille alimentaire. Les piluliers sont une cause fréquente d'intoxication, parce qu'ils suppriment les bouchons de sécurité et se laissent à portée de main. La présence d'un grand-parent au domicile multiplie les occasions, et le sujet se pose explicitement à chaque consultation de suivi.

Ce qui se transmet aux familles : ne jamais faire vomir, ne pas faire boire, ne pas attendre l'apparition de symptômes, conserver l'emballage, et appeler un centre antipoison, joignable en permanence, y compris par les particuliers. Beaucoup de familles ignorent cette dernière possibilité.

⚠️ Chez l'adulte, la prévention est celle de la récidive, et elle relève de la situation du risque suicidaire : accompagnement, traitement du trouble sous-jacent, dispositifs de recontact, et réduction de l'accès aux moyens, qui est l'une des rares mesures d'efficacité établie.

Une prévention collective existe : conditionnements limités, bouchons de sécurité, présentations unitaires. Elle explique une part des évolutions observées.

Ce qui ne se fait pas : culpabiliser un parent, ou traiter un geste volontaire comme un événement isolé.

Une intoxication est prise en charge par une chaîne de professionnels dont aucun n'a toute l'information, et c'est le recueil initial qui circule ou se perd.

⚠️ Au centre antipoison se transmettent le produit, la quantité maximale possible, l'heure, la voie, le poids, l'âge, le terrain et les signes. Il est joignable en permanence et il donne une conduite, y compris pour dire qu'il n'y a rien à faire. L'appeler fait partie de la pratique et non de l'aveu d'ignorance.

Aux secours et au service d'accueil se transmet le même contenu, avec les emballages, qui voyagent avec le patient.

Au psychiatre se transmettent les circonstances, ce qui a été dit, ce qui a été fait, et ce qui est connu du contexte. Faire tout raconter deux fois à quelqu'un qui vient de faire un geste volontaire est une perte de chance.

Au médecin traitant se transmet ce qui s'est passé et ce qui a été décidé, avec l'accord du patient lorsqu'il est en état de le donner.

À l'entourage, l'information suppose cet accord, et ce que l'entourage peut faire se dit concrètement.

Ce qui s'écrit : l'heure de chaque évaluation, les produits, les doses supposées, les traitements administrés, et l'évolution. Un dossier d'intoxication se relit toujours par quelqu'un d'autre.