Prise volontaire ou involontaire d'un toxique ou d'un médicament potentiellement toxique

Le raisonnement se conduit sur ce qui a été pris, pas sur ce que la personne montre. La distinction la plus utile sépare les toxiques qui parlent de ceux qui se taisent. Les premiers donnent un tableau, souvent impressionnant, parfois bénin ; les seconds ne donnent rien pendant les premières heures et engagent le pronostic, et le paracétamol en est l'exemple.

Une intoxication asymptomatique n'écarte donc pas la gravité. Certains produits restent muets pendant les premières heures avant une atteinte sévère, et une personne qui va bien peut être gravement intoxiquée.

La deuxième distinction est le potentiel évolutif. Une forme à libération prolongée, une forme retard ou un toxique à métabolite actif imposent une surveillance qui dépasse la durée des symptômes. Cette information se lit sur la boîte, et la forme galénique se demande avant de fixer la surveillance.

Les critères de gravité se passent en revue un par un : atteinte de la conscience, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique, convulsion, trouble du rythme, acidose, hypothermie. S'y ajoutent l'âge extrême, le terrain, une quantité supposée élevée et un produit à marge thérapeutique étroite.

On traite les fonctions vitales avant de traiter le produit, et cette phrase règle la majorité des situations : le traitement d'une intoxication est d'abord symptomatique. Position adaptée, oxygène, aspiration disponible, intubation lorsque la conscience ne protège plus les voies aériennes : l'inhalation est la complication que cette séquence évite.

Les causes immédiatement corrigibles se cherchent d'emblée : l'hypoglycémie, l'hypoxie et l'hypothermie, par la glycémie capillaire, l'oxygénation et la température. La glycémie se mesure sans attendre et son résultat se dit, et une hypoglycémie comme une hypothermie se corrigent dès leur constatation. Une somnolence attribuée au produit annoncé sans glycémie est une erreur de raisonnement, pas une erreur de traitement.

L'électrocardiogramme est un examen toxicologique, qui montre sur le tracé, avant la clinique, ce qui annonce une aggravation cardiaque. Un QRS supérieur à 120 ms signe un effet stabilisant de membrane, qui expose à un trouble du rythme ; un QT corrigé allongé expose aux torsades de pointes. Un tracé normal à l'arrivée ne dispense pas de le répéter.

Les antidotes sont peu nombreux et leurs indications précises. La N-acétylcystéine est vitale dans l'intoxication au paracétamol, et d'autant plus efficace qu'elle est précoce. La naloxone antagonise la dépression respiratoire des opioïdes et se titre sur la ventilation ; sa durée d'action, plus courte que celle de la plupart des opioïdes, impose de surveiller la reprise de la dépression respiratoire.

L'antagoniste des benzodiazépines n'est pas un réveil de confort. En cas de coingestion de proconvulsivants ou de dépendance, il expose à des convulsions, et il ne se donne pas pour éviter une intubation.

Un traitement indiqué ne s'attend pas au résultat d'un dosage quand l'heure d'ingestion est incertaine. Un antidote indiqué se débute donc sans attendre le dosage ; le chapitre des examens dit pourquoi le dosage du paracétamol, lui, attend.

Le recueil décide de tout ce qui suivra, parce que l'examen ne dira pas ce qui a été pris. Il tient en quelques questions dont aucune ne se saute : quoi, combien, quand, par quelle voie, avec quoi, chez qui, et pourquoi. Le produit, la dose supposée maximale, l'heure de l'exposition, la voie et le terrain conditionnent la conduite et la surveillance.

Le quoi se lit, il ne se raconte pas. Les emballages se réclament et se conservent, et le nom exact de chaque produit se lit dessus : un nom de spécialité prononcé de mémoire désigne souvent une autre molécule, et une boîte vide dit la quantité disponible.

Le combien est une hypothèse haute. La quantité déclarée est le plus souvent inférieure à la quantité réellement prise, et parfois inconnue de celui qui la donne. La conduite se règle sur la quantité maximale possible, pas sur ce qui est annoncé, et cela se dit.

Le quand commande les délais. L'heure de la prise se date, et celui qui la rapporte se nomme : une heure rapportée par un tiers est une hypothèse, et elle se traite comme telle quand un dosage ou un antidote dépendent d'elle.

Ce qui a été pris en même temps se cherche, alcool et produits ménagers compris. Le terrain que le produit rencontre se demande aussi.

Ce qui a déjà été fait avant l'arrivée se demande, y compris les gestes de l'entourage, avec ce que la famille croit devoir faire. Les autres sources comptent et s'interrogent : les témoins, l'entourage, le pharmacien, le dossier, le médecin traitant.

Le pourquoi change tout ce qui suit la phase aiguë, sans rien changer à l'urgence somatique. Chez l'adolescent et chez l'adulte, le caractère volontaire ou accidentel se demande explicitement, l'intentionnalité conditionnant toute la suite de la prise en charge. La question se pose sans détour, et sans jugement.

Chez l'enfant, c'est la cohérence du récit avec l'âge et le lieu qui se vérifie. Une intoxication qui se répète, ou dont le récit ne concorde pas avec l'âge, fait envisager une négligence ou une administration intentionnelle, autre chose qu'un accident.

L'examen sert à reconnaître un tableau, pas à trouver un produit. Les fonctions vitales viennent d'abord : conscience cotée et répétée, liberté des voies aériennes, fréquence et amplitude respiratoires, saturation, fréquence cardiaque, pression artérielle, température. Chaque évaluation porte son heure, parce que c'est l'évolution, et non l'état initial, qui décide de la suite.

Un toxidrome associe des signes qui orientent vers une famille de toxiques plutôt que vers une molécule. Cette reconnaissance guide la conduite quand le produit est inconnu.

Ce qui se regarde et qu'on oublie : les pupilles et leur réactivité, l'état de la peau, les bruits digestifs, le globe vésical, l'haleine, les points d'injection, les traces de contact cutané. Ces signes se décrivent, et ne se contentent pas d'être mentionnés.

Une explication fournie d'avance empêche de chercher les autres. Une conscience altérée fait chercher un traumatisme, crânien en particulier, une intoxication certaine n'écartant pas une lésion associée, et cette recherche s'annonce chez une personne somnolente.

Le diagnostic différentiel ne s'oublie pas. Devant une conscience altérée, une hypoglycémie, un traumatisme crânien, une infection du système nerveux, un accident vasculaire et un trouble métabolique se cherchent, y compris quand une intoxication est certaine. Les 2 peuvent coexister, et trouver un toxique n'est pas conclure.

2 examens se font devant toute conscience altérée : la glycémie capillaire, avant toute autre interprétation, et l'électrocardiogramme. La glycémie est le premier résultat demandé et commenté ; le tracé se lit sur la largeur du QRS et sur l'intervalle QT corrigé, puis se répète.

Les dosages spécifiques ne se prescrivent pas au hasard. Le dosage plasmatique du paracétamol a une valeur décisionnelle, à condition d'être prélevé au moins 4 heures après une ingestion unique : plus tôt, le résultat ne se compare à rien et ne permet pas de décider. L'heure du prélèvement se rapporte donc à l'heure de l'ingestion.

La N-acétylcystéine, elle, n'attend pas. Elle prévient l'hépatite du paracétamol d'autant mieux qu'elle est débutée tôt, et son efficacité est complète lorsqu'elle commence dans les 8 heures suivant l'ingestion : c'est pourquoi on ne l'attend pas quand l'heure est incertaine.

Un dépistage toxicologique large et non orienté fait perdre du temps. Il rend des résultats difficiles à interpréter, ne modifie pas la conduite en urgence et retarde les décisions qui comptent, alors qu'un dosage ciblé sur un produit à conduite spécifique la modifie. Un dosage inutile s'écarte à voix haute, avec sa raison.

Le reste du bilan se guide sur le produit et sur la gravité : ionogramme, créatinine, transaminases, gaz du sang avec lactate, temps de prothrombine, auxquels s'ajoute un test de grossesse chez une femme en âge de procréer. Le laboratoire confirme et quantifie, mais il ne dira pas ce qui a été pris : il ne remplace pas le recueil.

Ce qui se décide après la phase aiguë compte autant que ce qui a été fait pendant. La durée de surveillance se fonde sur la cinétique du produit et sur sa forme galénique, et non sur l'état apparent à un instant donné : une personne qui va bien à la sixième heure peut relever d'une surveillance prolongée si le produit le justifie. Cette justification se dit.

La décontamination digestive a beaucoup rétréci. Le lavage gastrique n'a plus de place dans la prise en charge de routine d'une intoxication. Le charbon activé ne se discute que dans l'heure qui suit l'ingestion, pour un produit qu'il adsorbe, chez une personne dont les voies aériennes sont protégées : la décontamination s'écarte ou se retient avec son délai.

Après un geste volontaire, l'évaluation psychiatrique a lieu avant la sortie, quelle que soit la gravité somatique du geste. Elle ne se remplace ni par un entretien rassurant au réveil, ni par la promesse de consulter : elle s'organise, elle ne se promet pas. Ce qu'elle apprécie relève de la situation du risque suicidaire ; l'organiser relève de celle-ci.

Au psychiatre se transmettent les circonstances, ce qui a été dit et ce qui a été fait, avant qu'il ne réinterroge la personne. Faire tout raconter une seconde fois à quelqu'un qui vient de faire un geste volontaire coûte, et ce que l'on perd ainsi ne se rattrape pas : « Elle vous racontera peut-être autre chose qu'à moi : voici ce qu'elle m'a dit, pour que vous n'ayez pas à reprendre depuis le début. »

La sortie se prépare : orientation, rendez-vous fixé, personne prévenue avec l'accord de l'intéressé, ordonnance limitée en quantité, et réduction de l'accès aux moyens discutée avec l'entourage. Chez l'enfant, elle se termine par l'examen des conditions du domicile.

La déclaration à la pharmacovigilance fait partie de l'acte lorsqu'un médicament est en cause, et non d'une formalité qu'on remet à plus tard. Un effet indésirable se déclare dès que se pose la question du rôle d'un produit de santé, sans attendre d'en avoir la certitude, par le portail de signalement des événements sanitaires indésirables, qui oriente vers le centre régional de pharmacovigilance.

La prévention se joue à 2 endroits, et il ne s'agit pas des mêmes personnes. Chez l'enfant, elle est domestique et matérielle, et ce qui se transmet aux familles tient en peu de gestes : ne pas faire vomir, ne pas faire boire, ne pas attendre l'apparition de symptômes, conserver l'emballage pour identifier le produit, et appeler un centre antipoison. Ces gestes à ne pas faire s'énoncent avant les conseils de rangement, et un parent qui a fait vomir son enfant ne se culpabilise pas : il a appliqué ce qu'on lui a longtemps conseillé.

Le centre antipoison est joignable en permanence, y compris par les particuliers, et son numéro se donne : beaucoup de familles ignorent cette possibilité. Il donne une conduite, y compris pour dire qu'il n'y a rien à faire, et l'appeler fait partie de la pratique, non de l'aveu d'ignorance. L'appel se prépare et porte les données attendues, dans l'ordre : produit, dose supposée maximale, heure, voie, poids, âge, terrain, signes. « Jeune femme, paracétamol, quantité maximale une boîte, prise en fin de matinée, asymptomatique. »

Le rangement se convient sur le domicile réel, et non sur un principe général. Médicaments et produits ménagers se rangent en hauteur et sous clé, hors de portée, dans leur emballage d'origine : un produit ménager transvasé dans une bouteille alimentaire est ingéré parce qu'il ressemble à une boisson. Les piluliers méritent une mention à part : ils suppriment les bouchons de sécurité, se posent sur une table et concentrent plusieurs traitements dans un même contenant, et le sort du pilulier se convient avec la famille.

Chez l'adulte, la prévention est celle de la récidive. Elle relève de la situation du risque suicidaire, et l'une de ses mesures se prépare dès cette consultation : réduire l'accès aux moyens létaux, avec l'entourage, en nommant ce qui peut quitter la maison. La question peut se poser telle quelle : « Que pourrions-nous retirer de la maison pour que ce soit moins facile une prochaine fois ? »

Une intoxication est prise en charge par une chaîne de professionnels dont aucun n'a toute l'information, et c'est le recueil initial qui circule ou se perd. Les emballages accompagnent la personne dans son transfert, parce qu'ils portent le nom exact du produit et sa forme galénique, qui décident de la surveillance.

Ce qui s'écrit au dossier : l'heure de chaque évaluation, les produits, les doses supposées, les traitements administrés et l'évolution. Un dossier d'intoxication est repris par quelqu'un d'autre, souvent bien plus tard dans la nuit.