Rédaction d'une ordonnance / d'un courrier médical

Rien ne s'écrit avant d'avoir recueilli six choses, et l'ordre importe peu.

Ce que la personne prend déjà, en entier. Ordonnance en main plutôt que de mémoire. Y compris ce qu'elle ne compte pas comme médicament : ce qui est pris depuis longtemps, ce qui vient d'un autre prescripteur, ce qui est acheté sans ordonnance, les compléments alimentaires et les plantes, qui interagissent réellement. La question se pose par l'usage, pour le cœur, pour le sang, pour le sommeil, pour la douleur, et non par le mot « médicament ».

Les allergies et les intolérances, en faisant préciser ce qui s'est passé : une éruption, un choc, une intolérance digestive et une allergie vraie n'ont pas les mêmes conséquences, et beaucoup d'allergies déclarées n'en sont pas.

Le poids et l'âge, qui commandent les doses chez l'enfant et chez la personne âgée, et qui se demandent au lieu de s'estimer.

Une grossesse en cours ou possible, et un allaitement. Cette question se pose avant toute prescription chez une femme en âge de procréer, et non après.

La fonction rénale et hépatique, au moins par leur ordre de grandeur : beaucoup de médicaments s'adaptent ou se contre-indiquent selon le débit de filtration.

Ce que la personne pourra réellement appliquer : comprendre l'ordonnance, ouvrir les boîtes, respecter un horaire, payer, se déplacer. Une prescription inapplicable n'est pas une prescription partielle, elle n'est pas appliquée du tout.

Retenir la question qui rapporte le plus, et qui n'est presque jamais posée : « qu'est-ce qui vous empêcherait de prendre ce traitement ? »

Certaines prescriptions demandent d'avoir un chiffre sous les yeux avant de signer, et l'absence de ce chiffre est en soi une contre-indication temporaire.

La fonction rénale est la donnée la plus souvent nécessaire : elle conditionne la dose ou la possibilité même de prescrire de nombreuses classes. Un débit de filtration estimé de moins de trois mois est habituellement suffisant chez une personne stable ; il doit être récent chez une personne fragile, âgée ou en cours de décompensation.

Le poids, qui n'est pas une donnée de laboratoire mais qui se comporte comme telle : sans lui, une prescription pédiatrique ou une prescription d'anticoagulant ne peut pas être écrite.

Les données de surveillance propres à la classe : kaliémie, numération, transaminases, glycémie, selon ce que l'on introduit. Elles se prescrivent en même temps que le traitement, avec leur date, et non « à faire ».

Ce qui a déjà été prélevé. Redemander un examen fait il y a trois semaines coûte du temps, de l'argent et une prise de sang ; le chercher d'abord est presque toujours plus rapide qu'on ne le croit.

Savoir ce qu'on ne demandera pas. Une surveillance biologique inutile produit des anomalies mineures qui déclenchent des explorations sans objet, et elle finit par lasser la personne, qui cessera de venir quand cela comptera.

Retenir la règle : un chiffre nécessaire et absent n'autorise pas à prescrire quand même ; il autorise à attendre, ou à prescrire autre chose.

Les erreurs de prescription qui tuent sont peu nombreuses et toujours les mêmes, ce qui les rend évitables.

L'unité et la virgule. Milligrammes pris pour microgrammes, millilitres pour milligrammes, une virgule mal placée qui multiplie une dose par dix. C'est la première cause d'accident grave, et elle se prévient en écrivant l'unité en toutes lettres quand un doute est possible, et en évitant les zéros inutiles après la virgule.

La voie d'administration. Un médicament destiné à la voie orale administré par voie intraveineuse, ou l'inverse. La voie s'écrit toujours, même quand elle paraît évidente.

L'homonymie. Deux médicaments dont les noms se ressemblent, avec des effets sans rapport. Le doute se lève en écrivant la dénomination commune et l'indication.

L'allergie connue et non lue, qui figure dans le dossier et que personne n'a ouvert avant de signer.

Le poids oublié chez l'enfant, où toute dose est rapportée au kilo et où une erreur d'un facteur dix ne se voit pas à l'œil.

La contre-indication liée au terrain : insuffisance rénale, grossesse, interaction majeure.

Devant une erreur constatée, la conduite est la même : arrêter, évaluer la personne, prévenir immédiatement, tracer ce qui s'est passé, et le déclarer. Cacher une erreur en fait une faute ; la déclarer sert à ce que la suivante n'arrive pas.

Retenir enfin qu'une ordonnance illisible ou ambiguë n'est pas un détail de forme : elle est le point de départ de la moitié de ces accidents. Un document manuscrit mal formé, une abréviation personnelle, une ligne rature et réécrite au-dessus d'une autre : chacun de ces défauts oblige quelqu'un, plus loin dans la chaîne, à interpréter. Et celui qui interprète le fait sans connaître la personne, sans le dossier, et souvent sans pouvoir joindre le prescripteur.

Une ordonnance porte des mentions obligatoires, et chacune existe parce que son absence a déjà causé un accident.

Ce qui identifie : le prescripteur et ses coordonnées, la date, l'identité de la personne, et son âge et son poids dès que la dose en dépend.

Ce qui identifie le traitement : la dénomination, le dosage, la forme, la voie, la posologie avec le rythme des prises, la durée ou le nombre de boîtes, et la mention du renouvellement s'il est prévu.

Ce qui rend la ligne compréhensible : l'indication, qui n'est pas obligatoire pour toutes les lignes mais qui lève la moitié des appels du pharmacien.

Écrire aussi ce qu'on arrête. Une ordonnance qui ne reprend pas un traitement habituel est ambiguë : le pharmacien ne sait pas si c'est un arrêt voulu ou un oubli. Écrire « traitement X arrêté le [date], motif » vaut mieux qu'une ligne absente.

Penser à ce qu'on retire. Chaque renouvellement est une occasion de déprescrire : un traitement dont l'indication a disparu, une durée dépassée, une association devenue inutile. La liste s'allonge toute seule et ne se raccourcit que volontairement.

Fixer la durée et la réévaluation : une prescription sans fin prévue devient une prescription à vie par inertie.

Ce qui ne se prescrit pas : ce que la personne ne pourra pas appliquer, ce qui double une ligne existante, ce qui traite un effet indésirable d'une autre ligne sans que la première ait été réexaminée.

Dire ce qui change, et à qui. Toute modification apportée à une ordonnance connue se dit à la personne, et se dit à celui qui l'aide s'il y en a un : le proche qui prépare le pilulier, l'infirmier qui passe. Une ligne retirée sans un mot est comprise comme un oubli et se rattrape parfois toute seule, la personne reprenant l'ancienne boîte qu'elle a gardée. Ce qui n'est pas expliqué se corrige tout seul, dans le mauvais sens.

Une ordonnance est un document que la personne va lire seule, chez elle, plusieurs semaines après la consultation. Elle se rédige en pensant à ce moment-là.

Écrire pour être lu. Lisiblement, avec des mots que la personne reconnaîtra, et en indiquant le moment de la prise plutôt qu'un rythme abstrait : « le matin au petit-déjeuner » se suit, « une fois par jour » se suit moins bien.

Remettre un calendrier quand l'ordonnance dépasse trois ou quatre lignes. Un tableau par moment de la journée, avec le nom des boîtes, vaut mieux qu'une liste par médicament. La personne ouvrira des boîtes, pas des dénominations communes.

Dire ce qui compte pour chaque ligne : à quoi elle sert, combien de temps, ce qui peut arriver, et surtout quoi faire en cas d'oubli, question qui se pose toujours et à laquelle presque personne n'a de réponse.

Vérifier que la personne peut appliquer : ouvrir, couper, avaler, se souvenir, payer. Proposer un pilulier, une préparation par un infirmier, une association fixe quand elle existe.

Prévenir la iatrogénie de l'automédication : ce qu'il ne faut pas ajouter, en le nommant, plutôt qu'un conseil général de prudence.

Faire redire ce qui sera pris demain matin, ligne par ligne. C'est là que l'on découvre qu'une ligne a été comprise à l'envers, et il vaut mieux le découvrir maintenant.

Une ordonnance et un courrier sont des documents lus par des gens qui ne se parleront jamais entre eux. Tout ce qui n'y est pas écrit n'existe pas.

Le pharmacien est le dernier relecteur avant la personne. Il vérifie les interactions, les doses, les contre-indications, et il appelle quand quelque chose ne va pas. Un appel de pharmacien est une chance, pas une contrariété : c'est une erreur interceptée avant qu'elle n'atteigne quelqu'un. Répondre à cet appel suppose d'avoir le dossier sous les yeux, de reconnaître ce qui est ambigu, et de dire clairement ce qu'on décide.

Le courrier médical obéit à une règle simple : il répond à une question et il pose la sienne. Motif précis de la demande, ce qui a été fait et trouvé, traitement en cours, ce qu'on attend du correspondant, et le degré d'urgence. Un courrier sans question laisse le correspondant deviner, et il devinera mal.

Ce qui manque le plus souvent, et qui coûte le plus cher : les coordonnées d'une personne joignable, et le nom du destinataire du résultat.

Écrire pour celui qui lira dans six mois, y compris soi-même. Les abréviations personnelles, les sous-entendus et les renvois à une conversation ne survivent pas au dossier.

Rendre compte à la personne de ce qui a été écrit et à qui. C'est une information qui lui est due, et elle lui permet de relancer. Lui dire aussi ce qui a été transmis suppose son accord quand il s'agit d'éléments qu'elle n'a pas elle-même partagés : le secret se partage entre professionnels qui participent à la prise en charge, dans la limite de ce qui leur est nécessaire, et cette limite se réfléchit ligne par ligne plutôt qu'en bloc.