Rédaction d'une ordonnance / d'un courrier médical

Une ordonnance est un document qu'un autre professionnel devra exécuter sans vous. Tout ce qui n'y est pas écrit sera interprété : par le pharmacien, par la personne, par l'infirmière qui prépare le pilulier. La lecture avant signature n'est donc pas une formalité, c'est le dernier moment où la prescription appartient encore à celui qui la fait.

Le balayage des mentions se fait dans le même ordre chaque fois, l'en-tête d'abord, puis chaque ligne. Une ligne incomplète n'est pas une ligne imprécise, c'est une ligne qui sera devinée.

Les mentions manquantes se nomment une par une, sur l'en-tête et sur chaque ligne. Chaque ligne se complète avant la signature, et une ordonnance incomplète ne se signe pas en l'état.

Signer une ordonnance rédigée par un autre revient à reprendre son contenu à son compte, vérifications comprises. Les allergies et la fonction rénale font partie de ce que la signature engage, et le chapitre 4 dit comment les vérifier.

Une posologie ambiguë est plus dangereuse qu'une posologie absente, parce que personne ne rappelle pour la vérifier. Une écriture abrégée se lit de plusieurs façons et sera interprétée à la délivrance ; le nombre de prises par jour et la quantité par prise ne se lisent que d'une seule. La posologie se réécrit donc ainsi, sans abréviation ambiguë.

Un même médicament prescrit sous 2 dénominations constitue un doublon, et la redondance est une cause fréquente d'événement indésirable médicamenteux. Le doublon se cherche, et le médicament retiré se nomme : « L'inhibiteur de la pompe à protons apparaît en double, sous 2 noms : j'en retire un. »

Ce qui n'est plus sur l'ordonnance est le plus difficile à voir. Un traitement habituel qui disparaît d'une ordonnance à la suivante a été arrêté ou oublié, et rien ne dit lequel. La comparaison ligne à ligne avec le traitement habituel du dossier est le seul geste qui les distingue, et chaque absence reçoit une décision écrite, arrêt ou reconduction.

Porter l'indication en face de chaque ligne n'est pas obligatoire, et cela change tout. Le pharmacien comprend ce qu'il délivre, la personne comprend ce qu'elle prend, et le médecin suivant sait pourquoi cette ligne existe.

Une durée de traitement sans date de réévaluation devient une reconduction. La réévaluation se fixe au moment de la prescription, et sa date s'énonce avant de signer.

Ce que la personne prend n'est pas ce qui est écrit sur l'ordonnance. Elle a arrêté une ligne qui la gênait, elle en a ajouté une que son voisin lui a conseillée, elle prend un comprimé pour dormir depuis des années sans le compter comme un médicament. Le traitement réellement pris diffère souvent de la prescription, et il se recueille sur les boîtes ou sur le dossier pharmaceutique, pas sur la seule mémoire.

La conciliation demande de comparer la prescription à ce qui est réellement pris, et cette comparaison suppose une source : les boîtes, le dossier pharmaceutique, un appel à la pharmacie. Ce que la personne a arrêté d'elle-même se demande aussi, avec la raison de cet arrêt.

L'automédication se demande par l'usage, pas par le mot médicament. « Prenez-vous des médicaments » obtient « non » ; « que prenez-vous quand vous avez mal, quand vous dormez mal, quand vous êtes constipé » obtient la liste. La question peut se poser ainsi : « Prenez-vous quelque chose que je ne vous ai pas prescrit, pour dormir ou pour la douleur ? » Les compléments alimentaires et les plantes s'y ajoutent, et se recueillent explicitement : ils interagissent avec les médicaments prescrits, certains franchement.

Une allergie déclarée se précise par ce qui s'est passé, parce que ce récit compte plus que le mot. Une nausée, une éruption, un gonflement du visage ou une difficulté à respirer ne conduisent pas à la même décision, une intolérance et une réaction immédiate non plus. Une allergie supposée à tort ferme des traitements utiles pour la vie entière.

Qui prépare les médicaments à la maison change la prescription, et la façon dont ils sont pris se demande avec. Un pilulier préparé par un tiers, une infirmière qui passe le matin, un conjoint qui gère : la forme et le rythme se choisissent en fonction de ce que cette organisation permet.

Une prescription se vérifie sur les résultats qui conditionnent une posologie ou une contre-indication, et d'abord sur 2 informations que l'on suppose connues : la fonction rénale et les allergies. Ce sont celles qui manquent le plus souvent, et celles dont l'absence coûte le plus cher.

Une fonction rénale ancienne n'est pas une fonction rénale connue. Elle a pu se dégrader depuis, notamment chez quelqu'un qui a été hospitalisé, déshydraté ou dont les traitements ont changé. La posologie d'un grand nombre de médicaments courants s'adapte à cette valeur, et la date du dernier dosage se vérifie avant de prescrire, pas seulement sa valeur.

Une rubrique d'allergie vide ne dit rien. Elle ne dit pas qu'il n'y a pas d'allergie, elle dit que personne ne l'a remplie, et elle se renseigne en interrogeant la personne. La note d'un tiers, même consciencieux, ne remplace pas cette question, qui porte aussi sur ce qui s'est passé lors de la réaction : une intolérance digestive et un choc anaphylactique ne conduisent pas à la même décision.

La surveillance biologique fait partie de la prescription. Une association à risque, un médicament à marge thérapeutique étroite, un traitement au long cours imposent un contrôle, qui se prescrit en même temps que le traitement et avec sa date : « Cette association impose une surveillance biologique : je la prescris avec sa date. » Un contrôle annoncé sans ordonnance ni date n'a pas lieu.

Un appel du pharmacien est une occasion, pas un reproche. C'est le seul moment où quelqu'un d'extérieur relit la prescription avec un regard neuf, et il voit ce que le prescripteur ne voit plus. Se justifier d'emblée ferme la conversation et fait perdre l'information.

L'identité et la qualité de l'interlocuteur se vérifient avant que le dossier soit évoqué. Le partage d'informations entre professionnels prenant en charge la même personne est légitime pour la continuité des soins, il est limité à ce qui lui est nécessaire, et cette légitimité suppose de savoir à qui l'on parle. La même règle vaut dans l'autre sens : se nommer et dire à quel titre on appelle.

Ce qui pose problème se demande précisément, avant toute justification, et le dossier s'ouvre avant de répondre. La question du pharmacien porte parfois sur autre chose que ce qu'on imagine : une interaction avec un médicament qu'il délivre et que le dossier ignore, un dosage qui n'existe pas, une ligne illisible.

Ce que le pharmacien délivre par ailleurs, qu'on ignore le plus souvent, se demande aussi. La question tient en une phrase : « Que délivrez-vous d'autre à cette patiente en ce moment ? »

Une ligne incomplète se corrige par une nouvelle ordonnance, et ne se fait pas interpréter par le pharmacien, même au téléphone. L'accord téléphonique laisse le pharmacien exécuter une prescription qui n'existe pas sur le papier, et c'est lui qui portera l'écart. Annoncer l'envoi d'une ordonnance corrigée, avec le moyen et le délai, clôt l'appel proprement.

Ce qui doit être délivré et ce qui ne doit pas l'être s'énonce explicitement, sans ambiguïté. Faire relire à l'interlocuteur ce qu'il a noté, avant que l'appel se termine, est le seul contrôle de la transmission orale.

La conciliation est le cadre de tout cela. Aux points de transition du parcours, entrée, sortie, changement de service, la prescription en cours se compare à l'ensemble des traitements que la personne prend réellement. Le volet médicamenteux de la lettre de liaison dit, pour chaque médicament, ce qui est poursuivi, arrêté, ajouté ou modifié, et pourquoi.

Un effet indésirable suspecté se déclare au portail de signalement. Cette déclaration est une obligation du professionnel de santé qui le constate.

Une ordonnance remise sans explication est un document administratif. Ce que la personne fera de son traitement dépend de ce qu'elle a compris en sortant, plus que de ce qui est imprimé : le moment des prises et la durée exacte se disent, pas seulement s'écrivent. Cela tient en une phrase : « Ce comprimé se prend le matin, celui-là le soir, et seulement jusqu'à la date écrite. »

4 informations tiennent en peu de temps et changent l'observance : à quel moment de la journée chaque comprimé se prend, combien de temps exactement le traitement dure, ce qu'il faut faire en cas d'oubli, et quel effet indésirable doit faire arrêter et consulter. La troisième est celle qu'on explique le plus rarement, et c'est celle qui produit le plus de doubles prises. L'effet qui doit faire arrêter se nomme : « Si vous voyez apparaître ceci, vous arrêtez et vous m'appelez le jour même. »

L'observance ne se présume pas, elle se recueille sans jugement. Une personne qui a arrêté un traitement a le plus souvent une raison : un effet indésirable qu'elle n'a pas osé dire, un coût, une incompréhension de la durée, une crainte lue quelque part. La question « qu'est-ce qui vous a gêné » obtient ce que la question « le prenez-vous bien » ne donne pas.

Un effet indésirable constaté par la personne se déclare, et elle peut le déclarer elle-même sur le portail de signalement. Le lui dire vaut mieux que de le faire à sa place sans le lui dire : c'est ce qui la rend actrice de sa vigilance.

Faire redire ce qu'elle prendra le matin, le midi et le soir est le seul contrôle. « C'est clair ? » obtient un oui qui ne veut rien dire.