Suspicion d'un effet indésirable des médicaments ou d'un soin

Tout repose sur une chronologie, et une chronologie se reconstitue avec des dates, pas avec des impressions. Du symptôme se demandent sa date d'apparition précise, son mode d'installation, son évolution, et ce que la personne faisait à ce moment-là. Cette date précise vaut plus que la description du symptôme.

Ce qui se demande ensuite décide de tout : ce qui a changé dans les semaines qui ont précédé. Un traitement introduit, une dose modifiée, une forme différente, un générique, un arrêt ou un soin réalisé comptent tous. Un changement de forme ou de générique est une modification comme une autre.

La question porte sur ce qui a changé, et pas seulement sur ce qui est prescrit. Elle tient en peu de mots : depuis quand, et qu'a-t-on introduit avant.

Devant un soin, la même chronologie s'applique. Se demandent la date, le geste, le matériel, et l'évolution depuis.

L'ordonnance se recense en entier, avec les traitements des autres prescripteurs, l'automédication, les compléments, les plantes, les produits d'un proche et les dispositifs. Beaucoup de personnes ne comptent comme médicament que ce qui est prescrit.

Le terrain se demande : l'âge, la fonction rénale et hépatique connues, une grossesse. Se recherchent aussi des antécédents d'intolérance et une allergie déclarée.

L'observance se recherche telle qu'elle est : ce qui est réellement pris, à quelle heure, et depuis quand. Une prise doublée par erreur vaut une modification de dose.

Aucun examen ne prouve qu'un médicament est en cause : c'est un raisonnement, et il se conduit de la même façon à chaque fois. 3 axes le structurent, la chronologie, la sémiologie et l'absence d'autre cause, et les 3 questions se posent dans cet ordre.

La chronologie s'examine en premier : la concordance des dates, le délai entre l'introduction et l'apparition, la compatibilité de ce délai avec l'effet suspecté, et l'évolution après un arrêt éventuel. Cette évolution après l'arrêt se prévoit, et réintroduire pour vérifier ne se fait pas, sauf décision spécialisée et argumentée.

La sémiologie vient ensuite : le caractère typique ou non du tableau pour ce produit, son existence connue et sa fréquence. L'existence d'une autre explication s'examine enfin : une maladie évolutive, une infection, une cause tumorale, une autre molécule.

Un raisonnement d'imputabilité ne dispense pas de chercher autre chose, et une radiographie normale n'écarte pas tout. Certaines situations sont à risque : la personne âgée, l'insuffisance rénale ou hépatique, la polymédication, les interactions, qui se recherchent, la grossesse et l'enfant.

Des tableaux trompeurs font évoquer un médicament : une chute, une confusion, une hyponatrémie, une insuffisance rénale, une hémorragie, une hypoglycémie, une éruption, une atteinte hépatique. Tous sont d'abord attribués à autre chose, et la chute, la confusion ou l'hyponatrémie, d'abord à l'âge.

Certains effets ne se discutent pas : on arrête, et on traite. Une réaction anaphylactique, une atteinte cutanée étendue avec atteinte des muqueuses, une fièvre avec éruption, une atteinte hépatique aiguë, une insuffisance rénale aiguë, une cytopénie profonde, un trouble du rythme ou un trouble de conscience imposent l'arrêt immédiat et une prise en charge urgente. Une fièvre avec éruption sous traitement récent n'est pas banale.

Devant une administration erronée, le premier geste est d'interrompre. Le contenant, la tubulure et l'étiquette se conservent, l'heure et la quantité reçue se notent, et la surveillance commence. Le matériel conservé documente mieux que le souvenir.

S'évaluent immédiatement les constantes, la conscience, la respiration, la circulation, la peau et les muqueuses, et la douleur. Se demandent sans délai un avis, un antidote lorsqu'il existe, un centre spécialisé, et une surveillance rapprochée dont le rythme est écrit.

Les signes qui doivent faire rappeler s'énoncent à l'équipe, explicitement, et ne sont pas laissés à son appréciation. La personne à qui le traitement était destiné, et qui ne l'a pas reçu, n'attend pas non plus : elle est oubliée dans presque tous les cas.

Se tracent au fil de l'eau l'heure, les constantes, les décisions et les personnes prévenues. Devant une réaction grave, l'ordre ne change pas : on arrête d'abord, on discute ensuite.

Arrêter n'est qu'une partie de la décision : il faut aussi remplacer, fixer une échéance, et écrire. Sur le produit suspect se décident l'arrêt, la diminution, le changement de classe, ou le maintien avec surveillance, selon la gravité et selon le bénéfice attendu du traitement.

L'indication initiale reste, et elle doit être traitée autrement. Une personne privée de son traitement n'est pas une personne guérie, et arrêter sans remplacer laisse l'indication initiale sans réponse.

Le délai au terme duquel l'effet de l'arrêt sera jugé se fixe d'avance. La régression peut tarder, et un arrêt sans échéance de jugement ne se conclut pas. Une réévaluation se programme, avec le suivi de l'indication initiale.

L'occasion sert à réviser toute l'ordonnance : retirer les lignes ajoutées sans effet, rechercher les interactions, adapter à la fonction rénale. Chaque consultation ajoute une ligne, et presque aucune n'en retire.

L'information est due, même quand on ne sait pas encore s'il y aura des conséquences, et elle ne se diffère pas. Se disent ce qui s'est passé, quand, ce qui a été fait dès que cela a été constaté, ce que l'on surveille, ce que l'on ignore encore, et ce qui est prévu.

L'annonce se fait avec des faits, des mots simples et des regrets sincères, sans aucune formule d'évitement. La personne perçoit immédiatement qu'on lui cache quelque chose.

Plusieurs attitudes ne se font pas : attendre de savoir, laisser la personne l'apprendre autrement, désigner un responsable devant elle, minimiser. L'absence de conséquence ne se promet pas.

L'annonce se prépare avant d'entrer dans la chambre : qui parle, quand, où, avec qui, et ce qui sera dit. Elle n'incombe pas à celui qui a commis l'erreur, et elle ne se fait pas dans un couloir.

Les résultats de la surveillance s'annoncent ensuite au fur et à mesure, sans attendre que la personne redemande. Les recours possibles, le droit d'accéder au dossier et les dispositifs existants s'expliquent : cette information fait partie de l'annonce, et non de la défense. Un nouvel entretien se propose, avec un interlocuteur nommé.

L'effet indésirable se déclare selon les règles en vigueur, y compris lorsqu'il est déjà connu. L'événement indésirable associé aux soins se déclare par le circuit interne, sans délai, et le signalement se transmet à la structure de vigilance selon le circuit en vigueur.

Une déclaration transmet les faits : la chronologie, le produit, la dose, la voie, le retentissement, les circonstances matérielles et ce qui a été fait. Une déclaration sans les circonstances ne sert à rien, car c'est là que se trouve la cause. Déclarer sans décrire l'organisation du moment est un piège : le signalement devient un rapport sur une personne.

Se tracent en toutes lettres au dossier la molécule, l'effet observé, la date et l'interdiction éventuelle. Ce qui n'est pas écrit sera réintroduit un jour par quelqu'un d'autre.

Ce qui s'est passé se transmet immédiatement au senior, au prescripteur, au pharmacien, et à l'équipe qui prend le relais. Une déclaration qui sert à sanctionner tarit toutes les suivantes.

À ceux qui étaient présents se demandent ce qu'ils ont vu, ce qui était en cours, combien de fois ils ont été interrompus, quel était l'effectif, et ce qui avait déjà été signalé auparavant. Le nombre d'interruptions pendant une préparation est une donnée clinique.

À l'équipe se dit que la déclaration ne vise pas à sanctionner, qu'elle vise à comprendre, et que le retour sera fait. Un signalement resté sans réponse décourage tous les suivants.

La cause se cherche sans chercher un coupable, et les 2 démarches s'excluent. Se cherchent la cause matérielle, l'organisation, l'identification des personnes, les interruptions, les similitudes de noms et les défauts de procédure.

Restent confidentielles l'identité de la personne concernée et celle du professionnel, au-delà de ce que le circuit exige. Le professionnel concerné a droit à la même confidentialité que la personne.