Expliquer un traitement au patient (adulte / enfant / adolescent)

Expliquer commence par écouter, et l'ordre n'est pas négociable : une explication donnée avant d'avoir écouté répond à des questions que personne ne se posait.

Demander ce que le patient sait déjà du traitement, ce qu'on lui en a dit, et ce qu'il en a compris. Les trois réponses diffèrent souvent, et l'écart entre elles est l'information la plus utile de la consultation.

Chercher ensuite ses représentations. Beaucoup de refus ou d'inobservance viennent d'une croyance précise et rarement énoncée spontanément : la peur d'une dépendance, la conviction qu'un traitement pris longtemps abîme, l'expérience d'un proche, la crainte d'un effet dont on a entendu parler. Les faire dire coûte une question ouverte et évite trois consultations.

Recueillir ce qui conditionne la faisabilité : rythme de vie, horaires de travail, repas, aidants, capacité à lire une ordonnance, à ouvrir un flacon, à mesurer une dose. Un traitement inapplicable n'est pas pris, et l'inobservance qui en résulte se lit à tort comme un refus.

Chez l'enfant, interroger l'enfant lui-même autant que le parent, en adaptant les mots à son âge. Un adolescent à qui l'on parle par-dessus l'épaule de sa mère ne prendra pas son traitement.

Terminer en demandant ce qu'il souhaite savoir : la question se pose, elle ne se devine pas.

Certains traitements se prennent en urgence, par le patient lui-même ou par son entourage, et leur explication obéit à des règles plus strictes que les autres : la personne qui devra s'en servir sera seule, effrayée, et n'aura pas le temps de relire une notice.

Expliquer le déclencheur avant la technique. La question à laquelle il faut répondre n'est pas « comment fait-on » mais « à quel moment fait-on ». Donner des critères observables et peu nombreux, formulés en langue courante : une gêne pour respirer, un sifflement, un malaise, un gonflement de la gorge. Trois critères retenus valent mieux que huit oubliés.

Poser la règle du doute. Devant une situation qui ressemble à ce qui a été décrit, on agit ; l'injection faite à tort est sans commune mesure avec l'injection retardée. Cette phrase se dit explicitement, sinon l'entourage hésitera.

Faire manipuler. Une explication verbale d'un geste d'urgence ne suffit pas : le stylo d'entraînement, l'inhalateur, la seringue se prennent en main devant vous, et le geste se refait jusqu'à ce qu'il soit fluide.

Donner la suite immédiate. Ce qu'on fait après l'injection, qui on appelle, dans quelle position on installe la personne, et quand on recommence.

Écrire enfin le tout sur une fiche que l'on remet, avec le numéro à appeler.

Ce qui se dit d'un traitement se hiérarchise, parce qu'une consultation ne transmet pas tout et que ce qui est dit en dernier n'est pas retenu.

Trois choses passent en premier, toujours les mêmes : à quoi sert ce traitement, comment on le prend concrètement, et ce qui doit faire arrêter ou consulter. Le reste vient après, et peut attendre une seconde consultation.

Adapter au terrain plutôt que réciter. La dose se calcule au poids chez l'enfant, s'ajuste sur la fonction rénale chez le sujet âgé, se reconsidère pendant la grossesse et l'allaitement. Un traitement expliqué sans que ces adaptations aient été vérifiées est une explication sur un traitement qui n'est pas celui du patient.

Anticiper les interactions et l'automédication. Demander explicitement ce que le patient prend par ailleurs, y compris sans ordonnance, et nommer ce qu'il ne doit pas associer. L'automédication n'est jamais déclarée spontanément, elle se demande.

Prévoir la durée et la fin. Un traitement dont on ne dit pas combien de temps il se prend est un traitement arrêté au premier mieux ou poursuivi indéfiniment. Dire ce qui se passe à l'arrêt, et ce qui ne doit pas s'arrêter brutalement.

Fixer enfin le suivi : quand on se revoit, avec quoi, et ce qui se décidera alors.

Beaucoup de traitements ne se prennent pas, ils s'administrent : inhalateur, chambre d'inhalation, stylo injecteur, insuline, collyre, suppositoire, solution buvable à mesurer. L'explication devient alors l'enseignement d'un geste, et un geste ne s'enseigne pas par la parole seule.

Suivre les quatre temps de l'apprentissage d'un geste. Montrer soi-même en commentant chaque étape. Faire refaire devant soi. Corriger ce qui a été mal fait, sans reprendre tout. Faire refaire une seconde fois, jusqu'à ce que ce soit fluide.

Nommer les erreurs fréquentes du dispositif concerné plutôt que de décrire seulement le bon geste. Un inhalateur mal synchronisé, une chambre d'inhalation non utilisée chez un enfant, un stylo retiré trop tôt, un collyre instillé sur la cornée, une seringue orale remplie à l'estime : ce sont ces erreurs précises qui font l'échec du traitement, et les nommer les prévient mieux qu'un exposé de la technique idéale.

Vérifier les conditions pratiques : conservation, température, date de péremption, deuxième dispositif si l'endroit où le besoin survient n'est pas le domicile, renouvellement.

Terminer par une trace : une notice annotée, une fiche illustrée, ou une vidéo de référence indiquée. Ce qui a été montré s'oublie ; ce qui a été montré puis écrit se retrouve.

Informer sur un traitement, c'est délivrer une information loyale, claire et appropriée, et cette exigence a une traduction concrète, pas seulement juridique.

Dire les effets indésirables sans les taire ni les noyer. Les taire expose à l'arrêt brutal au premier symptôme et à la perte de confiance. Les énumérer tous produit le même effet. Retenir ceux qui sont fréquents, ceux qui sont graves, et pour chacun ce qu'il faut faire : ce troisième élément est celui qui manque presque toujours, et c'est celui qui rend l'information utilisable.

Donner des ordres de grandeur chiffrés plutôt que des adjectifs. « Rare » ne veut rien dire pour celui qui l'entend, et le même mot désigne un cas sur mille ou un cas sur cent mille selon celui qui parle.

Présenter les alternatives, y compris celle de ne pas traiter quand elle est recevable. Une information qui ne présente qu'une option n'est pas une information, c'est une instruction, et le consentement qu'elle recueille n'en est pas un.

Vérifier la compréhension avant de conclure, et laisser un temps de silence pour les questions. Une consultation qui se termine par « vous avez compris ? » obtient un oui poli dans presque tous les cas.

L'observance ne se décrète pas, elle se construit, et elle se mesure. Un patient sur deux ne prend pas son traitement chronique comme il a été prescrit, et ce chiffre ne varie guère selon la gravité de la maladie.

Employer la reformulation active plutôt que la question fermée. Demander au patient de redire, avec ses mots, à quoi sert son traitement, quand il le prend, et ce qui doit le faire consulter. Ce qui ne revient pas n'est pas passé, et se réexplique tout de suite. Cette technique prend une minute et remplace toutes les vérifications.

Adapter à la personne. Simplifier le schéma autant que possible, ancrer les prises sur des repères existants comme les repas ou le brossage des dents, proposer un pilulier, écrire un plan de prise sur une feuille unique. Chez l'enfant, associer le parent et l'enfant selon son âge, et prévoir ce qui se passe à l'école ou chez l'autre parent.

Aborder l'oubli sans jugement. Dire à l'avance ce qu'on fait en cas d'oubli évite l'arrêt par culpabilité, qui est un motif fréquent et jamais avoué.

Ne pas oublier l'obstacle matériel. Le coût du traitement, son renouvellement, le trajet jusqu'à la pharmacie et la couverture sociale sont des causes d'inobservance qui ne se déclarent jamais comme telles : le patient dit qu'il a oublié. Poser la question une fois, directement et sans détour, suffit souvent à la faire apparaître, et il existe pour la plupart de ces obstacles une solution que le patient ignore.

Revenir dessus au rendez-vous suivant. Une explication donnée une fois se dégrade ; l'observance se reprend à chaque consultation, brièvement, comme une constante.

Un traitement est rarement expliqué par une seule personne. L'infirmière, le pharmacien, le kinésithérapeute et l'enseignant reprennent ce qui a été dit, et ce qu'ils reprennent est ce qu'on leur a transmis.

Transmettre les éléments du dossier qui commandent l'administration, et eux seuls : identité et âge, poids quand la dose en dépend, allergies, ce qui a déjà été administré et à quelle heure. Donner le poids sans qu'on le demande évite l'erreur de dosage la plus fréquente.

Transmettre le plan avec ses trois composantes : ce qui est prescrit, à quel moment cela se déclenche, et ce qu'il faut surveiller. Un plan transmis sans son déclencheur oblige l'interlocuteur à décider seul d'un critère qui n'était pas le sien.

Structurer la transmission toujours de la même façon, et la doubler d'une trace écrite dans le dossier de soins. Ce qui n'est pas écrit disparaît à la relève suivante, et un traitement expliqué par trois personnes différentes de trois façons différentes ne sera pas pris.

Demander ce qui manque plutôt que de supposer : ce que la famille a déjà entendu, ce que le pharmacien a délivré, ce que l'école accepte de conserver.

Faire reformuler enfin son interlocuteur, exactement comme on le fait avec le patient. C'est la seule façon de savoir ce qui est réellement passé.