Organisation de la sortie d'hospitalisation

La sortie se prépare en interrogeant sur la vie qui attend dehors, et non sur la maladie qui s'achève.

Où va-t-il, et comment. Domicile, domicile d'un proche, structure. Étage, ascenseur, marches, salle de bain accessible. Comment il rentre, et qui l'accompagne. Une personne autonome à l'hôpital peut ne pas l'être devant trois étages sans ascenseur.

Qui est là. Conjoint, enfants, voisins, aide déjà en place. Qui passe, à quelle fréquence, et qui prévenir. L'isolement se demande, il ne se devine pas : personne ne dit spontanément qu'il vit seul.

Qui gère les médicaments. C'est la question la plus rentable de toute la consultation de sortie. La personne prépare-t-elle elle-même, y a-t-il un pilulier, un proche qui s'en charge, un infirmier qui passe. Peut-elle lire l'ordonnance, ouvrir les boîtes, comprendre le calendrier.

Ce qu'il a compris. Faire raconter le séjour avec ses mots. L'écart entre ce qui a été expliqué et ce qui a été retenu est régulièrement considérable, et il ne se voit qu'en le demandant.

Ce qui l'inquiète du retour. La douleur, la reprise du travail, la conduite, le regard des proches, l'argent. Ces sujets ne sortent pas seuls et ils décident pourtant de l'observance.

Vérifier enfin ce qui existait avant : traitement habituel réel, y compris ce qui est pris sans ordonnance.

Le sujet propre à la sortie n'est pas de prescrire des examens, c'est de savoir ce qui reste en suspens.

Recenser les résultats en attente. Anatomopathologie, cultures, sérologies, dosages envoyés à l'extérieur, imagerie non encore relue. Ces résultats arriveront après le départ du patient, dans un service où il ne sera plus, et c'est exactement la situation dans laquelle un résultat se perd.

Nommer trois personnes pour chacun. Qui le reçoit, qui l'interprète, qui l'annonce au patient. Tant que ces trois rôles ne sont pas attribués à quelqu'un, ils ne sont attribués à personne. Un résultat « qui partira au médecin traitant » n'a pas de destinataire tant qu'on n'a pas vérifié que le médecin traitant est identifié et joignable.

Le dire au patient. Il doit savoir qu'un résultat est attendu, lequel, dans quel délai, et qui le rappellera. Une personne informée relance, une personne qui ignore l'existence du résultat ne relance jamais.

Prévoir les examens de suivi, avec leur date et leur lieu, plutôt que la mention « à faire ». Une ordonnance de contrôle biologique gagne à porter la date à laquelle le prélèvement doit être fait et le motif, pour que le laboratoire et le médecin traitant sachent ce qu'ils lisent.

Retenir la règle : un examen dont on ne sait pas qui lira le résultat n'aurait pas dû être prescrit.

Le risque de réhospitalisation est maximal dans les tout premiers jours, et une partie de ce risque se traite avant la sortie, par écrit.

Les signes qui doivent faire revenir, énoncés dans la langue de la personne et non dans celle du dossier. « Une dyspnée » n'est pas un signe d'alerte utilisable ; « vous êtes essoufflé en vous habillant alors que ce n'était pas le cas hier » en est un. Ils se choisissent en fonction de ce qui a motivé l'hospitalisation et de ce qui peut récidiver.

Qui appeler, et dans quel ordre. Le médecin traitant aux heures ouvrables, le service pour les questions qui concernent le séjour, le 15 pour ce qui ne peut pas attendre. Donner les numéros par écrit, y compris celui du service, plutôt que de laisser la personne chercher.

Ce qui ne peut pas attendre, dit explicitement : douleur thoracique, difficulté à respirer, trouble de la parole ou de la force, malaise, saignement abondant, fièvre chez une personne immunodéprimée. Cette liste se restreint et se personnalise selon le patient.

Le risque propre au traitement de sortie. Un anticoagulant, un antidiabétique, un diurétique introduits ou modifiés créent des situations d'urgence que le patient doit savoir reconnaître : saignement, hypoglycémie, déshydratation.

Retenir que ces consignes se remettent écrites. Une consigne d'urgence donnée oralement le jour de la sortie, au milieu de dix autres informations, n'existe plus le lendemain.

Le cœur du sujet est la conciliation médicamenteuse, et c'est le geste le plus rentable de toute la sortie.

Elle consiste à mettre côte à côte trois listes : le traitement pris avant l'hospitalisation, celui reçu pendant, celui prescrit à la sortie. Chaque écart entre les trois doit être expliqué, et écrit. Les erreurs de transition sont l'une des premières causes d'événement indésirable évitable après une hospitalisation, et elles ne se produisent pas par ignorance mais par silence : un médicament disparaît d'une ligne à l'autre et personne ne sait si c'est une décision ou un oubli.

Trois cas se distinguent, et il faut les nommer : un médicament arrêté définitivement, avec sa raison ; un médicament suspendu temporairement, avec la date et la personne qui décidera de la reprise ; un médicament introduit, avec son objectif, sa durée et sa surveillance.

Un médicament absent de l'ordonnance de sortie n'est pas une décision tant que quelqu'un ne l'a pas écrit. C'est la règle qui évite le plus d'accidents.

Organiser ensuite le reste : rendez-vous de suivi pris et non « à prendre », soins infirmiers à domicile avec leur rythme et leur durée, kinésithérapie, aides à la vie quotidienne, matériel, transport si l'état le justifie, arrêt de travail et documents administratifs.

Relire ce que le dossier prouve, et ce qu'il ne prouve que d'apparence. Les observations d'un service portent sur des gestes de service : marcher dans un couloir, se rendre aux toilettes, prendre un repas dont quelqu'un a ouvert le plateau. Elles sont vraies et elles ne disent rien de ce qui attend la personne chez elle. Une information n'a de valeur que rapportée à la question posée, et la question d'une sortie est toujours la même : qui fait quoi, chez elle, demain matin.

Réexaminer la date déjà inscrite. Une date de sortie portée au tableau est une décision, prise souvent plusieurs jours plus tôt et parfois par quelqu'un d'autre. Elle se réévalue à la lumière de ce qui est prêt et de ce qui manque, et elle se décale sans embarras quand ce qui manque compte. Décider la date en fonction de ce qui est prêt, et non l'inverse, est la seule règle qui tienne.

Informer à la sortie se heurte à une difficulté connue : la quantité d'informations délivrée le jour du départ dépasse largement ce qu'une personne peut retenir, surtout quand elle est encore fatiguée et pressée de partir.

Étaler dans le temps. Ce qui peut être dit la veille se dit la veille. Le jour de la sortie, on reprend et on vérifie, on n'expose pas pour la première fois.

Hiérarchiser en trois choses. Ce que la personne doit faire, ce qu'elle doit surveiller, qui elle doit appeler. Tout le reste est du contexte, et il peut être écrit. Trois messages retenus valent mieux que douze énoncés.

Séparer l'oral de l'écrit. L'écrit porte le détail et reste disponible ; l'oral porte le sens, l'ordre des priorités et l'occasion de poser des questions. L'un ne remplace pas l'autre, et remettre une liasse sans la commenter n'informe personne.

Associer l'entourage quand la personne le souhaite, et le lui demander plutôt que de le décider. Celui qui préparera les médicaments a besoin des mêmes informations que le patient, et il n'est presque jamais dans la pièce au bon moment.

Vérifier ce qui a été compris en demandant de redire, pas en demandant « c'est clair ? », question à laquelle personne ne répond non.

Retenir que le moment de l'information compte autant que son contenu : une explication donnée pendant qu'un brancardier attend dans le couloir n'est pas une information.

Ce qui s'apprend à la sortie n'est pas une maladie, c'est une conduite : ce que la personne devra faire seule, demain matin, sans personne pour l'aider.

Faire faire. Un geste nouveau, injection, pansement, mesure, appareil, s'apprend en le faisant devant quelqu'un et non en l'écoutant décrire. Une démonstration suivie d'une exécution repérée vaut dix explications.

Le calendrier des prises. Écrire un tableau simple, heure par heure, avec le nom des boîtes plutôt que les noms savants. La personne ouvrira des boîtes, pas des dénominations communes internationales.

Ce qui change dans la vie quotidienne : conduite, reprise du travail, effort, alimentation, alcool, port de charges, voyage. Ces questions se posent, et elles ne sortent jamais de la personne le jour de la sortie.

Un objectif à la fois. Le retour à domicile est déjà un changement ; empiler trois consignes de mode de vie le même jour n'en fait appliquer aucune.

Prévenir la rechute et la iatrogénie : sevrage tabagique, vaccination, activité physique, ce qu'il ne faut pas ajouter à son traitement sans avis, automédication comprise.

Vérifier enfin que la personne sait où elle en sera dans une semaine : qui passe, quand, et ce qui aura changé d'ici là.

La sortie est le moment où le plus grand nombre de professionnels doivent savoir la même chose, et où le moins d'entre eux la savent.

La lettre de liaison de sortie est remise au patient le jour où il part et transmise à son médecin traitant. Son contenu est encadré : identité, motif d'hospitalisation, synthèse de ce qui a été fait, traitements de sortie avec les modifications et leur raison, résultats en attente, suites à donner, coordonnées du service et d'une personne joignable. Ce dernier point est celui qu'on oublie et celui dont le correspondant a le plus besoin.

Prévenir avant, pas après. L'infirmier libéral, le pharmacien, le kinésithérapeute, le service d'aide à domicile organisent leur propre planning : un appel la veille permet un premier passage le lendemain, un appel le jour même ne le permet pas toujours.

Transmettre ce qui est utile, et pas le dossier entier. Le secret professionnel se partage entre professionnels qui participent à la prise en charge, dans la limite de ce qui leur est nécessaire. Cela suppose deux vérifications avant de parler : à qui l'on parle, et où l'on parle. Une transmission faite dans un couloir ou un ascenseur n'est pas confidentielle, quels que soient ses interlocuteurs.

Nommer les rôles. Qui suit quoi, qui reçoit les résultats, qui réévalue le traitement suspendu, à quelle date. Un plan sans nom ni date n'est pas un plan.

Rendre compte au patient de ce qui a été transmis, et à qui. C'est une information qui lui est due, et elle lui permet de savoir qui est au courant de quoi.