Organisation de la sortie d'hospitalisation

Une sortie ne se décide pas sur une date, elle se décide sur ce que la personne pourra faire seule chez elle. La question est de savoir si la sortie peut avoir lieu et à quelles conditions : ce que la personne fera seule, ce qui doit être obtenu avant, et ce qui doit parvenir à ceux qui prendront la suite.

Le service observe une autonomie encadrée : les médicaments sont préparés, les repas arrivent, la douche est accompagnée, il n'y a pas d'escalier. Chez elle, aucune de ces conditions ne tient. L'autonomie constatée dans un service ne préjuge donc pas de celle qu'elle aura chez elle, où l'accès au logement, la préparation des médicaments, la toilette et les repas se font sans aide.

Les conséquences de l'atteinte s'énumèrent geste du quotidien par geste. Une atteinte de la main dominante suffit à rendre impossibles la préparation des médicaments, la toilette, l'habillage et le repas. L'écart entre l'autonomie du service et celle du domicile s'énonce lui aussi, explicitement.

La sortie se prépare à l'envers, depuis le domicile. Qui prépare les médicaments, qui fait les courses, qui passe et à quelle fréquence, comment la personne monte chez elle : ces 4 questions décident plus sûrement que l'examen du matin, et le chapitre suivant dit comment les poser.

L'entretien qui précède une sortie porte sur le domicile, pas sur la maladie. Il pose 4 questions qui se répondent en peu de temps : qui prépare les médicaments d'habitude et qui le fera désormais, qui fait les courses, qui passe chez la personne et à quelle fréquence, comment elle monte chez elle. L'organisation du domicile se recueille ainsi question par question, et ne se suppose pas.

L'accès au logement est le facteur qu'on oublie le plus, et il se demande explicitement : les étages, l'existence d'un ascenseur, ce que le logement impose à quelqu'un de diminué. Un étage sans ascenseur transforme un retour à domicile en assignation à résidence, et il ne figure sur aucun compte rendu. L'environnement du domicile, dont l'accès et les aides présentes, fait partie des facteurs à rechercher avant un retour chez une personne diminuée.

Ce que les proches sauront se décide avec la personne : le secret ne connaît pas d'exception de proximité. Une fille inquiète qui appelle le service n'a aucun droit d'accès en propre ; ce qui lui sera dit se recueille auprès de la personne concernée, et se note pour que la question ne se repose pas quand elle n'est pas là.

Une personne de confiance désignée a un rôle défini. Elle est consultée si la personne devient hors d'état d'exprimer sa volonté, et elle rend compte de cette volonté, sans décider à sa place.

Ce que la personne redoute du retour se demande aussi, et c'est rarement ce qu'on imagine. La crainte porte souvent sur autre chose que la maladie : la solitude des premiers jours, le poids qu'elle représentera pour ses enfants, la peur de tomber à nouveau. La nommer change les aides qu'on organise.

Une sortie ne se maintient que si les conditions annoncées sont réunies. Une évaluation sociale non revenue, une aide non trouvée ou un avis de rééducation non obtenu font reporter la date, et les évaluations demandées se vérifient avant de décider.

Ce qui doit être obtenu avant la sortie se nomme : l'évaluation sociale, les aides, la rééducation. La conclusion dit si la sortie peut être maintenue, et justifier le report par un risque concret vaut mieux que de le justifier par une règle.

Les traitements suspendus sont le point aveugle de toute sortie. Un médicament arrêté à l'entrée pour une raison qui n'existe plus ne réapparaît pas de lui-même sur l'ordonnance. Il se reprend ou s'arrête par une décision écrite et datée, faute de quoi il disparaît sans que personne ne l'ait décidé.

Un rendez-vous laissé à prendre n'est pas pris. Les rendez-vous de suivi et les soins à domicile se prescrivent et se prennent avant la sortie, parce qu'une démarche laissée à la personne diminuée n'est pas faite. Le prendre demande quelques minutes, et fait la différence entre un suivi et une intention de suivi.

L'ordonnance de sortie se compare au traitement d'avant l'hospitalisation, ligne à ligne. C'est la seule façon de voir ce qui a été ajouté, ce qui a disparu, et ce qui a changé de dose. Chaque écart reçoit une explication écrite : sans elle, le médecin traitant reconduira ce qu'il connaissait et défera ce que le séjour a décidé.

Cette conciliation des traitements se fait aux points de transition du parcours, et la sortie d'hospitalisation en est un. La lecture de l'ordonnance repère aussi les traitements suspendus pendant le séjour et restés sans mention de reprise.

Un résultat qui arrive après le départ n'arrive à personne, sauf si son destinataire a été nommé avant. Une hémoculture, une anatomopathologie, un dosage envoyé à l'extérieur : chacun reçoit un destinataire nommé et une personne chargée de l'annoncer, et la personne concernée sait qui l'appellera.

La surveillance biologique fait partie de l'ordonnance de sortie. Un traitement introduit pendant le séjour impose souvent un contrôle, et ce contrôle annoncé sans ordonnance ni date n'aura pas lieu : il se prescrit à la sortie, avec sa date.

Ce qui n'a pas été fait se dit aussi. Un examen prévu et non réalisé, une évaluation demandée et non revenue se mentionnent explicitement, plutôt que de laisser croire au suivant que tout a été fait.

Les premiers jours après une sortie sont ceux où une complication passe inaperçue. La personne est chez elle, elle attribue ce qu'elle ressent à la suite normale de son séjour, et il n'y a plus de soignant qui passe dans la chambre. Ce qui, dans le séjour, rend une complication précoce prévisible se cherche donc avant le départ.

Les signes d'alerte se nomment en langage ordinaire. « Surveillez les signes d'infection » ne désigne rien ; une fièvre, une douleur qui augmente, une rougeur qui s'étend, un membre froid, un essoufflement, un malaise se reconnaissent. Ils se remettent par écrit, parce qu'ils ne se retiennent pas le jour du départ.

Un numéro joignable fait partie de la consigne, avec ce qu'il faut faire quand ce numéro ne répond pas, et qui répond en dehors des heures ouvrables. Une consigne qui suppose un cabinet ouvert est inapplicable un vendredi soir.

L'intervenant à domicile reçoit la même consigne. C'est lui qui verra la personne le premier : la conduite à tenir en cas de problème fait partie de sa transmission autant que des consignes remises à la personne, et il doit savoir ce qui doit le faire rappeler, pas seulement ce qu'il doit faire.

Le jour de la sortie est le pire moment pour informer, et c'est celui où l'on informe. La personne a ses affaires à faire, quelqu'un qui attend en bas, et une attention très réduite. Les consignes de sortie se remettent donc par écrit, parce qu'une information donnée le jour du départ ne survit pas au trajet. Ce document tient sur une feuille : les rendez-vous avec leurs dates, les passages prévus, le traitement, et les signes qui doivent faire appeler avec le numéro à joindre.

Les changements de traitement se disent ligne par ligne, et ne s'écrivent pas seulement : ce qui a été ajouté, ce qui a été arrêté et pourquoi, ce qui a changé de dose. Une personne qui retrouve chez elle une boîte d'un médicament arrêté la reprendra, parce que rien ne lui a dit de ne pas le faire.

Ce qu'elle ne pourra pas faire seule se nomme avec la solution. Dire « vous ne pourrez pas préparer vos médicaments » sans dire qui les préparera crée une inquiétude sans issue ; nommer l'aide organisée la lève.

La reformulation est la seule vérification, et non une question fermée. Faire redire ce qui sera pris le lendemain matin et qui passera dans la journée prend quelques instants, et révèle ce qui n'a pas été compris.

Une sortie est un passage de relais, et un relais se rate par ce qui n'a pas été dit. La personne qui prend la suite, infirmière libérale, médecin traitant ou pharmacien, n'a pas le dossier : elle a ce que l'appel et la lettre lui donnent.

L'identité et la qualité de l'interlocuteur se vérifient avant que le dossier soit évoqué. Le partage d'informations n'est légitime qu'entre professionnels qui prennent en charge la même personne, et il se limite à ce qui est nécessaire à la continuité des soins.

L'appel suit ensuite un ordre stable : se nommer et dire pourquoi on appelle, identifier la personne, dire le motif du séjour et ce qui a été fait, puis le traitement, les soins attendus et la conduite en cas de problème. Les soins à domicile s'énoncent avec leur fréquence, et le résultat en attente avec celui qui le recevra.

La question qu'on oublie est celle qui vient de l'autre côté : de quoi l'intervenant a besoin pour organiser son premier passage. Il sait ce qui lui manque, et il ne le demandera pas si on ne le lui propose pas : prescrire des soins à domicile sans le lui demander laisse ce besoin supposé plutôt que demandé.

Le volet médicamenteux de la lettre de liaison est la partie utile. Pour chaque médicament, il dit ce qui est poursuivi, arrêté, ajouté ou modifié, et pourquoi : sans ces mentions, le pharmacien et le médecin traitant devront deviner, et le plus souvent ils reconduiront ce qu'ils connaissaient.

La lettre de liaison n'est pas le compte rendu d'hospitalisation. Elle part avec la personne et sert les jours suivants ; le compte rendu arrive plus tard, plus complet, et sert la suite.

Une prescription de soins infirmiers à domicile précise les soins, leur fréquence et leur durée. Elle accompagne la transmission orale, et se fait avant la sortie, avec les rendez-vous de suivi.

L'appel se clôt par 2 gestes : faire reformuler ce qui a été noté, puis annoncer l'envoi de la lettre de liaison et le moyen par lequel elle parvient. Faire reformuler est le seul contrôle d'une transmission orale.