Information et suivi d'un patient en chirurgie ambulatoire

3 recueils différents précèdent une intervention en ambulatoire, et le troisième, celui de l'environnement, décide de la faisabilité. Le recueil médical appartient aux consultations de chirurgie et d'anesthésie : antécédents, traitements, allergies, tabac, comorbidités décompensées. Le médecin traitant y ajoute ce qu'il est seul à savoir, l'état réel entre 2 consultations et l'observance des traitements.

L'examen préopératoire relève lui aussi de ces consultations, qui l'ont réalisé : la consultation d'information et de suivi n'en tire aucune décision propre. Aucun examen complémentaire n'est requis de principe avant un acte mineur chez une personne sans comorbidité, et les examens éventuels se décident en consultation d'anesthésie, selon le terrain et l'acte.

Le recueil de compréhension ne se fait pas en demandant si tout est clair. Quelqu'un qui acquiesce n'a pas nécessairement compris, et quelqu'un de pressé acquiesce volontiers. Ce qui renseigne est de faire redire, dans ses mots : ce qui va être fait, son utilité et son déroulement, l'heure d'entrée, l'heure de sortie prévue et les consignes du matin.

La vérification est la partie qui manque le plus souvent. Ce que la personne a prévu pour le retour contredit parfois ce qu'elle a compris, et c'est en le lui faisant raconter que l'écart apparaît. Faire redire vérifie aussi que vous avez été clair : ce qui a été compris est redit par la personne, et non confirmé par un acquiescement.

L'information n'est pas un document, c'est un échange dont on vérifie le résultat. Toute personne a droit à une information sur les investigations, les traitements et les actions de prévention proposés : leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, et les autres solutions possibles, y compris celle de ne pas intervenir. Elle se délivre au cours d'un entretien individuel, et l'écrit remis à la personne vient en appui de cet échange.

Les risques se disent, y compris quand tout se passe bien d'habitude. Une personne à qui l'on a dit qu'il n'y avait aucun souci vit une complication comme une faute, alors qu'une complication annoncée reste une complication. Les risques et les autres solutions s'énoncent donc, et pas seulement les bénéfices. Ce que vous ne savez pas se dit aussi, et se rapporte à qui saura.

Un formulaire signé n'est pas un consentement éclairé. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment. Une signature obtenue au bout d'une consultation, avec un stylo qu'on tend, ne dit rien de ce qui a été compris. Le constater ne met personne en cause : cela indique ce qui reste à faire.

Le recueil de l'environnement est médical, et c'est celui qu'on oublie. La présence d'un accompagnant pour le retour et d'un adulte auprès de la personne la première nuit conditionne la prise en charge ambulatoire. Les conditions du domicile font partie de l'évaluation préopératoire de l'ambulatoire : la distance d'une structure de soins, l'accès, le moyen d'appeler.

Aucun de ces éléments ne se dit spontanément. La question porte donc sur qui vient, et non sur le fait que quelqu'un vienne, et la première nuit s'explore à part du trajet de retour. Le domicile se précise ensuite : un téléphone, un ascenseur, des escaliers, quelqu'un pour les enfants.

La compréhension et la capacité à appliquer les consignes postopératoires sont des conditions de l'ambulatoire au même titre que l'état clinique. Chez la personne âgée, l'autonomie habituelle et les aides déjà en place se demandent aussi.

Ce qui se demande enfin est ce qui empêche de demander de l'aide, souvent la crainte de déranger. Beaucoup de personnes isolées le sont par refus de déranger, et la solution existe dès que le sujet est nommé. La question se pose directement : « Qu'est-ce qui vous retiendrait d'appeler, si quelque chose vous inquiétait ? »

L'éligibilité à l'ambulatoire ne se décide pas sur un seul critère, mais sur 3 réunis : la personne, l'acte et les conditions du retour. Une seule de ces conditions qui manque suffit à la remettre en cause, et les 3 se passent en revue, pas seulement l'état clinique.

La personne se juge sur ses comorbidités et leur stabilité, son autonomie, sa compréhension des consignes et sa capacité à les appliquer. Une comorbidité décompensée fait reconsidérer le mode de prise en charge, alors qu'une comorbidité stable et équilibrée ne l'interdit pas. L'âge n'est pas à lui seul une contre-indication, l'autonomie et l'entourage comptant davantage : quelqu'un d'âgé, autonome et entouré relève de l'ambulatoire mieux qu'une personne plus jeune, isolée et instable.

L'acte se juge sur sa durée, le risque hémorragique, la douleur postopératoire attendue et la possibilité de la contrôler par voie orale, et le risque de complication précoce. L'environnement est celui qu'on néglige : un accompagnant pour le retour, un adulte présent la première nuit, un moyen d'appeler, une distance raisonnable d'une structure de soins, un logement praticable.

Ces conditions ne se négocient pas, et leur absence n'est pas un défaut d'organisation de la personne : c'est une contre-indication à ce mode de prise en charge. Elles sont des conditions médicales de l'ambulatoire, et non de l'intendance, et c'est ce que la personne doit entendre.

La solution n'est pas d'annuler : quand une condition manque, elle est de proposer une nuit d'hospitalisation, ou de reporter le temps d'organiser ce qui manque. Le tout ou rien fait renoncer à l'intervention.

Le parcours se décompose en temps successifs, et chacun a ses règles. Avant l'intervention viennent les consignes du matin : jeûne, douche, traitements poursuivis ou suspendus, bijoux et prothèses, papiers, heure et lieu d'arrivée.

Le jeûne est plus court qu'on ne le croit. Avant une anesthésie programmée, un repas léger est autorisé jusqu'à 6 heures avant, et les liquides clairs jusqu'à 2 heures avant. Un jeûne prolongé au-delà de ces délais n'apporte pas de sécurité supplémentaire et expose à l'inconfort, à la déshydratation et au malaise. Les patients appliquent cette consigne au-delà de ce qu'on leur a dit, ce qui vaut de la répéter avec ses chiffres, en heures et non en principe.

La conduite automobile est le point où l'information et l'organisation se rejoignent. Après une anesthésie, les capacités de vigilance et de réaction restent altérées : la personne ne conduit pas elle-même le jour de l'intervention, et elle se fait raccompagner. Cela se dit explicitement, et non en creux, avant le jour de l'intervention : le dire la veille est trop tard pour qu'elle s'organise.

Le jour même, la question de l'environnement se repose. Ce qui était prévu la semaine précédente a pu changer. La vérification de l'identité, de l'intervention et du côté opéré se fait avant l'entrée au bloc, selon la procédure de sécurité.

La sortie ne se décide pas à l'heure prévue mais sur des critères : conscience et constantes normales, douleur contrôlée par voie orale, absence de saignement et de vomissement, et présence effective de l'accompagnant, qui est un critère au même titre que les autres. Ces critères s'énoncent avant l'heure de sortie : « Nous ne vous laisserons pas partir tant que votre frère ne sera pas là : c'est un critère de sortie. »

Le risque de l'ambulatoire ne se situe pas au bloc mais au domicile, quelques heures plus tard, quand personne n'est là pour voir. Ce qui doit faire appeler sans attendre le lendemain matin se dit donc avant la sortie, s'énumère, puis se remet par écrit.

Ces signes ne veulent rien dire pour quelqu'un qui vient d'être opéré s'ils ne lui ont pas été expliqués. Il attendra le lendemain matin par crainte de déranger, et c'est cette attente qui fait la gravité.

Ce qui relève des secours, plutôt que d'un appel à la structure, se dit aussi : une gêne respiratoire, un malaise ou une perte de connaissance, un saignement abondant. L'accompagnant reçoit les mêmes signes que la personne opérée, puisque c'est lui qui sera là.

Un numéro sans indication de ce à quoi il correspond ne protège personne. Un numéro joignable en permanence est remis avant la sortie, et la personne doit savoir à quel service il correspond : il s'explique, il ne s'inscrit pas seulement. En cas de retour, l'équipe qui a opéré est prévenue, parce qu'elle connaît le geste et ses complications propres.

Ce que la personne devra faire chez elle repose entièrement sur elle, et cela se prépare comme un apprentissage, pas comme une liste lue au moment de partir. Les consignes postopératoires se remettent par écrit, à la personne et à son accompagnant : une consigne donnée oralement en salle de réveil, à quelqu'un qui sort d'anesthésie, n'est pas mémorisée.

Les antalgiques se prennent à heures fixes les premiers jours, et non à la demande, parce qu'attendre le retour de la douleur rend son contrôle plus difficile. L'association de plusieurs antalgiques permet d'épargner les opioïdes. Une douleur qui augmente n'est pas attendue.

La plaie s'apprend aussi : ce qu'on peut mouiller et quand, quand le pansement se change, à quoi ressemble une cicatrice normale, et ce qui doit inquiéter. L'activité se reprend selon un ordre : se lever et marcher dès le soir, reprendre l'alimentation, ne pas conduire pendant la durée indiquée, et reprendre le port de charges selon le geste et le poste. Le lever précoce, la reprise précoce de l'alimentation et la mobilisation font partie de la réhabilitation améliorée après chirurgie.

La prévention du renoncement compte aussi. Quelqu'un qui craint de déranger n'appellera pas, et lui dire explicitement qu'appeler est attendu, et non toléré, fait partie des consignes : « Appeler n'est pas déranger : c'est exactement ce que nous attendons de vous. »

Une prise en charge ambulatoire se joue à cheval entre l'hôpital et la ville, et c'est à la jointure que l'information se perd. Le suivi est donc organisé, pas laissé à l'initiative : un appel le lendemain, qui repère les douleurs mal contrôlées et les complications précoces, puis le relais du médecin traitant et de l'infirmier pour le pansement, la cicatrice et la reprise d'activité. Cet appel s'annonce comme une partie du dispositif : « Quelqu'un de l'équipe vous appellera demain, ce n'est pas une politesse mais une surveillance. »

Du service vers la ville partent le compte rendu opératoire, l'ordonnance, les consignes écrites et un numéro joignable, remis à la personne pour son médecin traitant. Le compte rendu part avec elle, et pas seulement par courrier : quelqu'un qui rentre sans compte rendu place son médecin traitant devant une plaie dont il ignore le geste. Le prochain contact se date, et la personne sait qui l'assure.

De la ville vers le service remonte ce que seul le médecin traitant sait : l'état réel de la personne, ses traitements, son isolement, sa compréhension. Les conditions du retour, accompagnant et présence la première nuit, se confirment avant l'intervention, et c'est souvent en ville que l'on découvre qu'elles ne pourront pas l'être. Leur défaut se signale au service avant la veille, parce que découvert le jour même, il conduit à une hospitalisation non prévue ou à un report.

À l'infirmier libéral se transmettent le protocole de pansement, sa fréquence et les signes qui doivent l'alerter. La personne elle-même porte une part de la transmission : elle porte ses documents, et elle doit savoir lesquels montrer et à qui.

L'accompagnant reçoit les consignes et les signes d'alerte, puisque c'est lui qui sera présent la première nuit. Le secret professionnel couvre ce qui est venu à la connaissance du professionnel : l'information de l'accompagnant suppose l'accord de la personne, recueilli avant de l'informer.