Information et suivi d'un patient en chirurgie ambulatoire

Trois recueils différents précèdent une intervention en ambulatoire, et le troisième décide de la faisabilité.

Le recueil médical appartient aux consultations de chirurgie et d'anesthésie : antécédents, traitements, allergies, tabac, comorbidités décompensées. Le médecin traitant y ajoute ce qu'il est seul à savoir, l'état réel du patient entre deux consultations et l'observance de ses traitements.

Le recueil de compréhension vient ensuite, et il ne se fait pas en demandant si tout est clair. Ce qui renseigne est de faire redire : ce qui va être fait, quand il entrera, quand il sortira, ce qu'il devra faire le matin.

⚠️ Le troisième recueil est celui de l'environnement, et il est médical. Qui accompagne au retour, qui est présent la première nuit, à quelle distance se trouve le domicile, y a-t-il un téléphone, un ascenseur, des escaliers, quelqu'un pour les enfants. Aucun de ces éléments ne se dit spontanément, et une question générale sur l'organisation obtient toujours que tout est prêt.

Ce qui se demande aussi : ce qui empêche de demander de l'aide. Beaucoup de patients isolés le sont par choix de ne pas déranger, et la solution existe dès que le sujet est nommé.

Chez la personne âgée, l'autonomie habituelle et l'aide déjà en place se recueillent précisément, parce qu'elles décident de la sortie.

L'éligibilité à l'ambulatoire ne se décide pas sur un seul critère mais sur trois, et il faut les trois.

Le patient : ses comorbidités, leur stabilité, son autonomie, sa compréhension des consignes, sa capacité à les appliquer, l'absence de situation qui rendrait un retour à domicile dangereux. L'âge seul n'est pas un critère : une personne âgée autonome et entourée relève de l'ambulatoire mieux qu'un patient plus jeune isolé et instable.

L'acte : sa durée, le risque hémorragique, la douleur postopératoire attendue, la capacité à la contrôler par voie orale, le risque de complication précoce.

⚠️ L'environnement, et c'est celui qu'on néglige : un accompagnant pour le retour, un adulte présent la première nuit, un téléphone, une distance raisonnable d'une structure de soins, un logement praticable. Ces conditions ne sont pas négociables, et leur absence n'est pas un défaut d'organisation du patient mais une contre-indication à ce mode de prise en charge.

Ce qui fait reconsidérer : une comorbidité décompensée, un isolement, une incompréhension des consignes, un domicile inadapté, l'absence de moyen de joindre les secours.

⚠️ La solution n'est pas d'annuler : c'est de proposer une hospitalisation d'une nuit, ou de reporter le temps d'organiser ce qui manque. Le tout ou rien fait perdre des patients qui renoncent alors à l'intervention.

Le risque de l'ambulatoire ne se situe pas au bloc opératoire mais à domicile, quelques heures plus tard, quand personne n'est là pour voir.

⚠️ Ce qui doit faire appeler sans attendre se dit avant la sortie et s'écrit : un saignement qui ne s'arrête pas ou qui imbibe le pansement, une douleur qui augmente ou que le traitement ne calme plus, une fièvre, des frissons, un ventre qui se tend, l'impossibilité d'uriner, des vomissements répétés, un malaise, une difficulté à respirer.

Ces signes ne veulent rien dire pour un patient qui vient d'être opéré s'ils ne lui ont pas été expliqués : il attendra le lendemain matin par crainte de déranger, et c'est cette attente qui fait la gravité.

⚠️ Le numéro à appeler doit être identifié, joignable à toute heure, et le patient doit savoir à quoi il correspond. Une feuille avec un numéro sans indication ne protège personne, et c'est une situation fréquente.

Ce qui relève d'un appel immédiat des secours : une détresse respiratoire, un malaise avec perte de connaissance, un saignement abondant. Le patient et son accompagnant doivent savoir que cette possibilité existe et n'est pas une exagération.

En cas de retour, l'équipe qui a opéré est prévenue, parce qu'elle connaît le geste et ses complications propres. Un patient qui revient aux urgences d'un autre établissement perd ce lien, et le dire d'avance évite cette situation.

Le parcours se décompose en quatre temps, et chacun a ses règles.

Avant : les consignes du matin, jeûne, douche, traitements poursuivis ou suspendus, bijoux et prothèses, papiers, heure et lieu d'arrivée. Les délais de jeûne ont été raccourcis pour les liquides clairs et relèvent des protocoles en vigueur ; les faire respecter à l'excès expose à des malaises sans aucun bénéfice.

Le jour même : vérification de l'identité, de l'acte et du côté, et la question de l'accompagnant se pose de nouveau à l'arrivée, parce que ce qui était prévu la semaine précédente a pu changer.

⚠️ La sortie ne se décide pas à l'heure prévue mais sur des critères : conscience, constantes, douleur contrôlée par voie orale, absence de saignement, reprise de la miction lorsque l'acte l'exige, absence de vomissement, et présence effective de l'accompagnant. Un score de sortie formalisé existe dans la plupart des structures.

Le lendemain : un appel est prévu par la structure, et il fait partie du dispositif, non de la courtoisie. Il repère les douleurs mal contrôlées et les complications précoces.

Le suivi ensuite revient au médecin traitant et à l'infirmier : pansement, douleur, cicatrice, reprise d'activité. La reprise du travail dépend du poste bien plus que de l'acte, et se discute avec le patient plutôt que sur un modèle.

Ce qui se remet toujours : un compte rendu, une ordonnance d'antalgiques, des consignes écrites et un numéro.

L'information n'est pas un document, c'est un échange dont on vérifie le résultat.

⚠️ Un formulaire signé n'est pas un consentement éclairé. La loi fait de l'information orale l'élément principal, le document écrit venant en appui. Un patient qui a signé au bout d'une consultation, avec un stylo qu'on lui tendait, n'a pas été informé, et le constater ne met en cause personne : cela indique ce qui reste à faire.

Ce qui doit être expliqué : ce qui sera fait et pourquoi, le déroulement, les bénéfices attendus, les risques et les complications possibles, les alternatives, y compris celle de ne pas opérer, et ce qui se passe si l'on renonce.

⚠️ Les risques se disent, y compris quand tout se passe bien d'habitude. Un patient à qui l'on a dit qu'il n'y avait « aucun souci » et qui présente une complication vit celle-ci comme une faute, ce qui est le point de départ de la plupart des plaintes.

La vérification est la partie qui manque presque toujours : faire redire, dans ses mots, ce qui a été compris. Une personne qui acquiesce n'a pas nécessairement compris, et une personne pressée acquiesce toujours.

Ce qui se décide se décide avec lui : le mode de prise en charge, l'organisation du retour, la personne à prévenir.

Ce qu'on ne sait pas se dit, et se rapporte à qui saura.

Ce que le patient doit savoir faire chez lui est la partie de la prise en charge qui repose entièrement sur lui, et elle se prépare comme un apprentissage, pas comme une liste lue à la sortie.

⚠️ Tout se remet par écrit. Une consigne donnée oralement dans une salle de réveil, à un patient qui sort d'anesthésie, n'existe plus deux heures plus tard. Le document écrit est remis à l'accompagnant autant qu'au patient.

Ce qui s'apprend sur la douleur : que les antalgiques se prennent à heures fixes les premiers jours et non à la demande, qu'attendre que la douleur revienne rend le contrôle plus difficile, et qu'une douleur qui augmente n'est pas normale.

Ce qui s'apprend sur la plaie : ce qu'on peut mouiller et quand, quand le pansement se change, à quoi ressemble une cicatrice normale, et ce qui doit inquiéter.

Ce qui s'apprend sur l'activité : se lever tôt et marcher, ce qui prévient les complications ; ne pas conduire pendant la durée indiquée ; reprendre le port de charges selon le geste et le poste.

Ce qui se prépare avant : les courses, les repas, la présence d'un proche, le rangement de ce qui est en hauteur.

⚠️ La prévention du renoncement compte aussi : un patient qui craint de déranger n'appellera pas. Lui dire explicitement qu'appeler est attendu fait partie des consignes.

Une prise en charge ambulatoire se joue à cheval entre l'hôpital et la ville, et c'est à la jointure que les informations se perdent.

⚠️ Du service vers la ville : un compte rendu opératoire, les consignes, l'ordonnance et un numéro joignable. Un patient qui rentre chez lui sans compte rendu place son médecin traitant devant une plaie qu'il ne connaît pas.

De la ville vers le service : ce que seul le médecin traitant sait, l'état réel du patient, ses traitements, son isolement, sa compréhension. La case « accompagnant et présence la première nuit » se remplit avant la veille de l'intervention, et c'est souvent en ville qu'on découvre qu'elle ne peut pas l'être.

À l'infirmier libéral se transmettent le protocole de pansement, la fréquence, et les signes qui doivent le faire alerter.

Au patient lui-même revient une part de la transmission : il porte ses documents, et il doit savoir lesquels montrer et à qui.

À l'accompagnant, avec l'accord du patient, se transmettent les consignes et les signes d'alerte, puisque c'est lui qui sera présent.

Une transmission utile tient dans un ordre fixe : qui est le patient, ce qui a été fait, ce qui reste à faire et par qui, la date du prochain contact, et ce qui doit alerter.