ECOS urgences : gérer les situations critiques avec la méthode ABCDE

Les stations d'urgence sont parmi les plus stressantes des ECOS. Patient instable, temps limité, décisions critiques : tout s'accélère.

Mais ces stations sont aussi les plus prévisibles. Les urgences vitales suivent des algorithmes précis. Maîtrise-les, et tu transformeras ces stations en points faciles.

Dans cet article, tu vas découvrir les situations d'urgence incontournables, les réflexes à avoir, et comment structurer ta prise en charge pour ne rien oublier.

La méthode ABCDE : ton fil conducteur

En urgence, tu dois toujours suivre l'approche ABCDE. C'est ton fil rouge, ta bouée de sauvetage quand tu paniques.

A - airway (voies aériennes)

Questions à se poser :

• Le patient parle-t-il ? (Si oui, voies aériennes libres)
• Y a-t-il des bruits respiratoires anormaux ? (Stridor, ronflements)
• Y a-t-il un corps étranger visible ?

Actions si obstruction :

• Ouverture de bouche, subluxation mandibulaire
• Aspiration si sécrétions
• Canule de Guedel si inconscient
• Intubation si échec (appeler aide)

B - breathing (respiration)

À évaluer :

• Fréquence respiratoire
• SpO2
• Amplitude respiratoire
• Symétrie thoracique
• Bruits auscultatoires

Signes de détresse :

• FR > 25/min ou < 10/min
• SpO2 < 90%
• Tirage, balancement thoraco-abdominal
• Cyanose
• Impossibilité de parler

Actions immédiates :

• Oxygénothérapie (masque haute concentration)
• Position demi-assise (sauf trauma)
• Préparer ventilation assistée si besoin

C - circulation

À évaluer :

• Fréquence cardiaque
• Pression artérielle
• Temps de recoloration cutanée (TRC)
• Marbrures
• Extrémités froides

Signes de choc :

• FC > 100/min
• PAS < 90 mmHg
• TRC > 3 secondes
• Marbrures
• Oligurie

Actions immédiates :

• Voie veineuse périphérique (2 VVP gros calibre)
• Remplissage vasculaire (cristalloïdes)
• Monitoring continu
• Prélever bilan en urgence

D - disability (neurologique)

À évaluer :

• Niveau de conscience (Glasgow)
• Pupilles (taille, réactivité, symétrie)
• Glycémie capillaire
• Déficit moteur latéralisé

Score de Glasgow :

Glasgow ≤ 8 = protection des voies aériennes nécessaire

E - exposure (exposition)

À faire :

• Déshabiller le patient (rechercher lésions cachées)
• Température corporelle
• Prévenir l'hypothermie (couverture)
• Examen complet de la tête aux pieds

Situation 1 : arrêt cardiaque (ACR)

C'est LA station d'urgence par excellence. Tu dois connaître l'algorithme de RCP par cœur.

Reconnaissance de l'ACR

• Patient inconscient
• Absence de respiration normale (gasps = pas de respiration)
• Absence de pouls carotidien (max 10 secondes pour vérifier)

L'algorithme de RCP

1. Alerter

• "À l'aide ! Arrêt cardiaque !"
• Appeler le 15 / équipe de réanimation

2. MCE (Massage Cardiaque Externe)

• 30 compressions thoraciques
• Fréquence 100-120/min
• Profondeur 5-6 cm
• Talon de la main au centre du thorax
• Laisser le thorax se relâcher complètement

3. Ventilation

• 2 insufflations
• Ratio 30:2

4. Défibrillateur

• Mettre en place dès que disponible
• Analyser le rythme
• Choquer si indiqué (FV, TV sans pouls)
• Reprendre RCP immédiatement après choc (2 min)

Rythmes choquables vs non choquables

Les causes réversibles (4H et 4T)

4H :

• Hypoxie
• Hypovolémie
• Hypo/hyperkaliémie
• Hypothermie

4T :

• Thrombose coronaire (SCA)
• Thrombose pulmonaire (EP)
• Tamponnade
• Tension pneumothorax

Situation 2 : choc anaphylactique

Une urgence thérapeutique où chaque minute compte.

Reconnaissance

Symptômes (début brutal après exposition à un allergène) :

• Cutanés : urticaire, angiœdème, prurit généralisé
• Respiratoires : dyspnée, wheezing, stridor, œdème laryngé
• Cardiovasculaires : tachycardie, hypotension, choc
• Digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales

Prise en charge immédiate

1. Arrêter l'exposition à l'allergène

• Retirer le dard si piqûre
• Stopper la perfusion si médicament IV

2. ADRÉNALINE IM

• Adulte : 0,5 mg IM (0,5 mL adrénaline 1 mg/mL)
• Cuisse face antéro-externe
• À répéter toutes les 5-15 min si besoin

3. Position adaptée

• Trendelenburg si choc (jambes surélevées)
• Demi-assise si détresse respiratoire

4. Oxygénothérapie

• Masque haute concentration 15 L/min

5. Voie veineuse + remplissage

• Cristalloïdes 500-1000 mL en bolus

6. Surveillance continue

• FC, PA, SpO2, conscience

Traitements adjuvants

• Antihistaminiques (anti-H1)
• Corticoïdes IV (prévention récidive)
• Bronchodilatateurs si bronchospasme

Éducation après l'épisode

• Prescrire une trousse d'urgence avec stylo auto-injecteur
• Expliquer comment l'utiliser
• Orienter vers allergologue
• Carte d'allergie à porter sur soi

Situation 3 : détresse respiratoire aiguë

Orientation diagnostique rapide

Crise d'asthme grave

Signes de gravité :

• Difficulté à parler (phrases incomplètes)
• FR > 25/min
• FC > 110/min
• DEP < 50% de la théorique
• SpO2 < 92%
• Silence auscultatoire (extrême gravité)

Prise en charge :

1. 1
   Position assise
2. 2
   Oxygène pour SpO2 > 94%
3. 3
   Salbutamol nébulisé : 5 mg dans 5 mL NaCl
4. 4
   Corticoïdes : Solumédrol 1 mg/kg IV ou prednisone PO
5. 5
   Réévaluation toutes les 20 min

OAP (œdème aigu du poumon)

Tableau clinique :

• Orthopnée brutale
• Crépitants bilatéraux
• Expectorations mousseuses rosées
• HTA souvent (OAP hypertensif)
• ATCD cardiaques

Prise en charge :

1. 1
   Position demi-assise, jambes pendantes
2. 2
   Oxygène (VNI si disponible)
3. 3
   Diurétiques : Furosémide 40-80 mg IV
4. 4
   Dérivés nitrés si PAS > 100 mmHg
5. 5
   Traiter la cause (SCA ? FA rapide ?)

Situation 4 : état de choc

Les 4 types de choc

Prise en charge générale

1. 1
   Monitoring : FC, PA, SpO2, conscience
2. 2
   Voies veineuses : 2 VVP gros calibre
3. 3
   Remplissage : 500 mL cristalloïdes en 15 min (sauf cardiogénique)
4. 4
   Oxygénothérapie
5. 5
   Bilan : lactates, gazométrie, NFS, créat, coag

Choc septique

Définition : Sepsis + hypotension persistante malgré remplissage + lactates > 2 mmol/L

Prise en charge (bundle de l'heure) :

1. 1
   Prélever hémocultures
2. 2
   Lactates
3. 3
   Remplissage 30 mL/kg
4. 4
   Antibiotiques large spectre < 1 heure
5. 5
   Noradrénaline si choc persistant

Situation 5 : AVC en phase aiguë

Le temps c'est du cerveau. "Time is brain."

Reconnaissance (FAST)

• Face : demander de sourire (asymétrie ?)
• Arm : lever les 2 bras (chute d'un côté ?)
• Speech : répéter une phrase (troubles ?)
• Time : noter l'heure de début des symptômes

Signes d'AVC

• Déficit moteur brutal (hémiparésie, hémiplégie)
• Troubles du langage (aphasie)
• Troubles visuels (hémianopsie)
• Troubles sensitifs
• Troubles de l'équilibre

Questions urgentes

1. 1
   "À quelle heure exactement les symptômes ont-ils commencé ?"
2. 2
   "Y a-t-il un témoin ?"
3. 3
   "Prenez-vous des anticoagulants ?"
4. 4
   "Avez-vous eu un traumatisme crânien récent ?"
5. 5
   "Avez-vous des antécédents d'AVC ou d'hémorragie ?"

Prise en charge immédiate

1. 1
   Alerter le neurologue / UNV
2. 2
   Monitoring : PA, FC, SpO2, glycémie
3. 3
   Scanner cérébral en urgence (< 25 min)
4. 4
   Ne pas faire baisser la PA (sauf si > 220/120)
5. 5
   Thrombolyse si < 4h30 et pas de contre-indication
6. 6
   Thrombectomie si occlusion proximale < 6h

Ce qu'il ne faut PAS faire

• Ne PAS faire baisser brutalement la PA
• Ne PAS donner d'aspirine avant le scanner
• Ne PAS retarder l'imagerie
• Ne PAS administrer de glucose sauf hypoglycémie

Situation 6 : hypoglycémie sévère

Reconnaissance

Signes adrénergiques :

• Sueurs, tremblements
• Palpitations, tachycardie
• Faim, anxiété

Signes neuroglucopéniques :

• Confusion, troubles de conscience
• Troubles visuels
• Déficit focal
• Convulsions, coma

Diagnostic

• Glycémie capillaire < 0,7 g/L (3,9 mmol/L)
• Triade de Whipple : symptômes + glycémie basse + amélioration après resucrage

Prise en charge

Patient conscient (capable d'avaler) :

• 15-20 g de sucre rapide (3 morceaux de sucre, jus de fruit)
• Recontrôler glycémie à 15 min
• Resucrage lent ensuite (pain, biscuits)

Patient inconscient :

• Glucagon 1 mg IM ou SC
• OU Glucose 30% IV : 20-30 mL (attention veinotoxique)
• Position latérale de sécurité
• Recontrôler glycémie

Rechercher la cause

• Erreur de dose d'insuline
• Repas sauté
• Exercice intense
• Alcool
• Interactions médicamenteuses
• Insuffisance rénale/hépatique

L'examen minute en urgence

Quand tu as peu de temps, voici l'examen "express" :

En 60 secondes

1. 1
   A : Le patient parle-t-il ? (Voies aériennes OK)
2. 2
   B : FR, SpO2, auscultation rapide
3. 3
   C : Pouls, PA, TRC, marbrures
4. 4
   D : Glasgow, pupilles, glycémie
5. 5
   E : Température, inspection rapide

Les constantes vitales à toujours demander

Communication en urgence

Avec le patient

Même en urgence, quelques mots rassurent :

Avec l'équipe (SBAR)

S - Situation "J'ai un patient de 65 ans en détresse respiratoire aiguë"

B - Background "ATCD d'insuffisance cardiaque, traitement arrêté depuis 3 jours"

A - Assessment "Je suspecte un OAP. PA 180/100, SpO2 85%, crépitants bilatéraux"

R - Recommendation "J'ai besoin d'aide pour une VNI, je prépare le furosémide IV"

Pour demander de l'aide

Ne jamais hésiter à appeler à l'aide aux ECOS. Ça montre que tu connais tes limites.

Conclusion

Les stations d'urgence semblent intimidantes, mais elles sont très codifiées. L'approche ABCDE te permet de ne jamais être perdu, même face à un patient critique.

Les clés du succès :

• Toujours commencer par ABCDE
• Traiter ce qui tue en premier
• Nommer tes actions à voix haute
• Demander de l'aide si nécessaire
• Rester calme et méthodique

Prêt à t'entraîner sur des cas d'urgence ?

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Pour une préparation complète, consulte aussi notre article sur la gestion du stress aux ECOS et notre guide complet de cardiologie.

Pour compléter ta préparation :

• ECOS cardiologie : les 5 situations incontournables à maîtriser
• ECOS neurologie : AVC, céphalées et examen neurologique systématique
• Examen physique aux ECOS : la méthode systématique pour ne rien oublier