Dénutrition / malnutrition

Une dénutrition ne se raconte pas, et personne ne consulte pour cela. Elle se cherche chez ceux qui ont d'autres raisons de venir.

Reconstituer ce qui est réellement mangé, ce qui est la partie la plus rentable de l'entretien : rappel des vingt-quatre heures, repas par repas, avec les quantités approximatives, les boissons, les grignotages. Une question générale sur l'alimentation obtient « je mange normalement » de la part de quelqu'un qui saute deux repas sur trois.

Chercher pourquoi on ne mange pas, et ce sont presque toujours des raisons concrètes : bouche douloureuse, prothèse qui flotte, difficulté à avaler, nausées, satiété précoce, goût modifié, essoufflement en mangeant, tremblement, arthrose des mains, vue, incapacité à cuisiner, absence de courses, isolement, deuil, dépression, argent.

Chercher les régimes suivis, y compris ceux que personne n'a prescrits récemment. Un régime sans sel, sans sucre ou sans graisse suivi depuis quinze ans pour une raison qui n'existe plus est une cause majeure et invisible de dénutrition.

Chercher ce qui augmente les besoins : cancer, infection chronique, plaie, escarre, chirurgie, inflammation, hyperthyroïdie, insuffisance d'organe.

Chercher ce qui a changé récemment : hospitalisation, entrée en institution, veuvage, perte d'un aidant, nouvelle ordonnance.

Passer l'ordonnance en revue : médicaments qui coupent l'appétit, qui donnent des nausées, qui modifient le goût, qui sèchent la bouche.

Recueillir ce que la personne en pense. Beaucoup considèrent que maigrir à leur âge est normal, ou que manger peu est raisonnable. Ce qu'elle croit décide de ce qu'elle fera.

Retenir la faute la plus fréquente : conseiller de manger plus. Quelqu'un qui n'a pas faim ne mangera pas davantage ; il faut savoir pourquoi il ne mange pas, et le corriger.

L'examen d'une dénutrition mesure d'abord, et il mesure des choses qui se comparent.

Peser, mesurer, calculer : poids sur une balance, taille, indice de masse corporelle, et surtout le pourcentage de perte par rapport au poids habituel, qui est la donnée qui compte. Un poids isolé ne dit rien ; un poids rapporté à celui d'il y a six mois dit tout.

Chercher la fonte musculaire, qui est le cœur du diagnostic : creusement des tempes, fonte des interosseux du dos de la main, saillie des clavicules et des omoplates, membres amaigris. Une personne obèse peut être dénutrie, et c'est chez elle que le diagnostic se manque le plus souvent.

Mesurer la force, parce que c'est elle qui traduit le retentissement : force de préhension quand un dynamomètre est disponible, épreuve des cinq levers de chaise sans les bras, vitesse de marche, circonférence du mollet chez la personne âgée.

Regarder dans la bouche, prothèses retirées : dents, mycose, sécheresse, aphtes, douleur.

Chercher les conséquences : œdèmes, peau fine et sèche, retard de cicatrisation, escarres et leurs points d'appui, phanères, pâleur.

Ne pas oublier ce qui se voit d'emblée : la façon de se lever, de marcher, de tenir sa fourchette, et l'aspect général.

Retenir les deux mesures qui décident et se font le moins : le pourcentage de perte de poids, et la force. La première fait le diagnostic, la seconde fait la sévérité, et aucune des deux ne demande de matériel.

Le diagnostic de dénutrition est clinique, et il repose sur l'association d'un critère phénotypique et d'un critère étiologique. Aucun dosage ne fait le diagnostic à lui seul.

Les critères phénotypiques : perte de poids d'au moins 5 % en un mois ou 10 % en six mois ou 10 % par rapport au poids habituel ; indice de masse corporelle abaissé selon l'âge ; réduction quantifiée de la masse ou de la fonction musculaire.

Les critères étiologiques : réduction de la prise alimentaire d'au moins la moitié pendant une semaine ou toute réduction sur plus de deux semaines ; absorption réduite ; situation d'agression avec ou sans inflammation.

Ce que l'albumine dit et ne dit pas. Elle sert à grader la sévérité, pas à poser le diagnostic. Elle baisse dans l'inflammation indépendamment de tout apport, et une albumine normale n'écarte pas une dénutrition. Elle s'interprète avec la protéine C réactive, jamais seule.

Ce que le bilan cherche vraiment : une cause, et les conséquences. Numération, protéine C réactive, ionogramme, calcémie, phosphorémie, magnésémie, créatinine, bilan hépatique, glycémie, thyréostimuline, ferritine, vitamines et micronutriments selon le contexte.

Ce qui doit être mesuré avant une renutrition chez une personne à risque : phosphore, potassium, magnésium, et leur surveillance pendant les premiers jours. C'est ce qui permet de reconnaître un syndrome de renutrition inappropriée avant qu'il ne se manifeste.

Ce qui ne se fait pas : poser le diagnostic sur une albumine isolée, ou l'écarter parce qu'elle est normale.

Retenir la règle : un critère de chaque colonne, et deux mesures avant de renutrir. Le reste du bilan cherche la cause, pas la dénutrition.

Trois questions se posent une fois la dénutrition reconnue, et l'ordre compte.

Première question : est-elle sévère ? La sévérité se gradue sur l'indice de masse corporelle, l'ampleur de la perte de poids et l'albuminémie. Elle décide du lieu, du rythme et de la surveillance, et non du principe du traitement.

Deuxième question : pourquoi ? Trois mécanismes, comme pour l'amaigrissement : apports insuffisants, pertes ou malabsorption, besoins augmentés. Ils se combinent souvent, et chacun appelle une correction différente.

Troisième question : y a-t-il un risque de syndrome de renutrition inappropriée ? Ce risque se cherche avant de commencer : jeûne prolongé, alcoolisme chronique, dénutrition sévère, vomissements prolongés, anorexie mentale, chirurgie bariatrique, ionogramme déjà perturbé.

Les causes à ne pas manquer parce qu'elles se corrigent vite : douleur bucco-dentaire, mycose, trouble de la déglutition, iatrogénie, dépression, régime restrictif inutile, absence d'aide aux repas.

Chez la personne âgée, la dénutrition est presque toujours plurifactorielle, et elle s'accompagne d'une sarcopénie qui aggrave le pronostic fonctionnel. Chercher une cause unique y est une erreur de méthode.

Chez l'adolescent et l'adulte jeune, un trouble du comportement alimentaire se cherche explicitement, avec des questions directes et sans jugement.

Retenir les deux règles. La sévérité décide du rythme, pas du principe : on renutrit tout le monde, plus prudemment les plus atteints. Et le risque de renutrition inappropriée se cherche avant la première calorie, parce qu'il ne se rattrape pas.

La stratégie se construit par paliers, et on ne saute pas un palier parce que le précédent paraît insuffisant.

Premier palier, l'alimentation enrichie et adaptée. Enrichir plutôt qu'augmenter les volumes : fromage râpé, beurre, crème, œuf, lait en poudre, poudre de protéines dans ce qui est déjà cuisiné. Fractionner en petites prises. Respecter les goûts. Adapter les textures en cas de trouble de la déglutition. Lever les régimes restrictifs inutiles, qui sont la première chose à faire et la moins souvent faite.

Deuxième palier, les compléments nutritionnels oraux. Ils se prescrivent avec un nombre, un moment, une durée et un objectif, et se prennent entre les repas ou au coucher, jamais à leur place. Varier les saveurs et les textures, les servir frais. Un complément bu à la place du déjeuner ne change rien au total de la journée.

Troisième palier, la nutrition entérale, quand le tube digestif est fonctionnel et que les apports oraux restent insuffisants. Quatrième palier, la nutrition parentérale, réservée aux situations où le tube digestif ne peut pas être utilisé.

Le syndrome de renutrition inappropriée se prévient, il ne se traite pas. Chez les personnes à risque : apports progressifs, supplémentation en vitamine B1 avant tout apport glucosé, correction préalable des troubles ioniques, et surveillance rapprochée du phosphore, du potassium et du magnésium les premiers jours.

Traiter en parallèle ce qui empêche de manger : bouche, déglutition, douleur, nausées, dépression, constipation, ordonnance.

L'activité physique adaptée n'est pas un supplément : sans elle, ce qui est repris est de la masse grasse et non du muscle.

Organiser autour : diététicien, orthophoniste, dentiste, aide aux courses, portage de repas, aide au repas, association.

Surveiller sur des chiffres : poids à date fixe et noté, force, apports estimés, et objectif écrit.

La plupart des plans de renutrition échouent, et ils échouent sur des raisons concrètes que personne n'a demandées.

Vérifier ce qui est réellement fait, avant d'expliquer à nouveau. Un complément prescrit n'est pas un complément bu, et un complément bu n'est pas un complément bu au bon moment. Faire raconter une journée entière est plus utile que de répéter la consigne.

Les trois échecs les plus fréquents, et ils sont tous corrigibles : le complément pris à la place d'un repas, ce qui annule son intérêt ; un régime restrictif ancien jamais levé, qui rend tout fade et coupe l'envie ; et l'isolement, parce que manger seul fait manger moins que n'importe quelle composition d'assiette.

Parler en aliments et en gestes, jamais en calories. Ajouter deux cuillères de lait en poudre dans la purée, un œuf dans la soupe, du fromage râpé sur les pâtes : cela se retient et cela se fait. Un objectif exprimé en kilocalories ne se traduit pas en repas.

Expliquer pourquoi enrichir plutôt qu'augmenter : quelqu'un qui n'a plus faim ne mangera pas davantage. Le volume est l'ennemi, la densité est l'alliée.

Reconnaître ce que cela coûte, et le dire : la fatigue de cuisiner pour soi, le prix, le goût qui a changé, la culpabilité de ne pas y arriver. Une personne qui a perdu du poids malgré ses efforts se croit en faute, et le lui dire autrement change ce qu'elle acceptera d'entreprendre.

Se mettre d'accord sur un objectif atteignable, exprimé en gestes et pas en kilos, et sur une date de pesée. Montrer la courbe.

Ce qui doit faire revenir : poursuite de la perte, chute, fièvre, plaie qui ne cicatrise pas, fatigue qui empêche de se lever.

Retenir que la question la plus utile de la consultation est « comment faites-vous, concrètement », et qu'elle se pose avant toute explication.