Dénutrition / malnutrition

Une dénutrition ne se raconte pas, et personne ne consulte pour elle. Elle se cherche chez ceux qui viennent pour autre chose, et ce qui est réellement mangé se reconstitue plutôt qu'il ne se demande. Une question générale sur l'alimentation obtient « je mange normalement » de quelqu'un qui saute des repas : le rappel de la veille, repas par repas, obtient autre chose.

Le rappel se fait du matin au soir, avec les quantités approximatives, les boissons et les grignotages : « Qu'avez-vous mangé hier matin, à midi et le soir, et en quelle quantité ? » C'est la partie la plus rentable de l'entretien, et elle vaut aussi quand un plan est déjà en place : ce qui est réellement fait se demande avant que quoi que ce soit ne soit réexpliqué.

Les raisons de ne pas manger sont le plus souvent concrètes, et elles se cherchent une par une plutôt que résumées en « manque d'appétit ». Ce sont une bouche douloureuse, une prothèse qui flotte, une difficulté à avaler, des nausées, une satiété précoce, un goût modifié, un essoufflement en mangeant, un tremblement, une arthrose des mains, la vue, une incapacité à cuisiner, l'absence de courses, l'isolement, un deuil, une dépression, l'argent.

Les régimes encore suivis se demandent avec la date de leur prescription : « Suivez-vous encore un régime, et depuis quand vous l'a-t-on prescrit ? » Ceux que personne n'a revus depuis longtemps comptent aussi, et un régime sans sel, sans sucre ou sans graisse dont l'indication a disparu est une cause de dénutrition invisible.

Ce qui augmente les besoins se cherche, et ce qui a changé récemment se date. Un cancer, une infection chronique, une plaie, une escarre, une chirurgie, une inflammation, une hyperthyroïdie ou une insuffisance d'organe augmentent les besoins. Une hospitalisation, une entrée en institution, un veuvage, la perte d'un aidant ou une nouvelle ordonnance font basculer des apports déjà justes.

Ce que la personne pense de son poids et de ce qu'elle mange se recueille. Beaucoup considèrent que maigrir à leur âge est normal, ou que manger peu est raisonnable, et ce qu'elle croit décide de ce qu'elle fera.

L'examen d'une dénutrition mesure d'abord, et il mesure des choses qui se comparent. Le poids se prend sur une balance, avec la taille et l'indice de masse corporelle, mais c'est surtout le pourcentage de perte par rapport au poids habituel qui compte. Un poids isolé ne dit rien ; un poids rapporté à celui d'il y a 6 mois fait le critère, et la perte s'exprime en pourcentage du poids antérieur, non en kilos seuls.

Le critère phénotypique de l'adulte est une perte de poids d'au moins 5 % en 1 mois, d'au moins 10 % en 6 mois, ou d'au moins 10 % par rapport au poids habituel. L'indice de masse corporelle qui fait le critère dépend de l'âge : inférieur à 18,5 avant 70 ans, inférieur à 22 à partir de 70 ans.

Un indice normal ou élevé n'écarte rien. Une personne obèse peut être dénutrie, et le diagnostic se juge aussi sur la perte de poids et sur le muscle : c'est chez une personne obèse qui a fondu qu'il se manque le plus souvent.

La fonte musculaire est au cœur du diagnostic, et elle se cherche là où elle se voit le plus tôt : creusement des tempes, fonte des interosseux du dos de la main, saillie des clavicules et des omoplates, membres amaigris. La réduction de la masse et de la fonction musculaires est un critère phénotypique.

La force traduit le retentissement, et elle se mesure sans matériel lourd : force de préhension quand un dynamomètre est disponible, 5 levers de chaise sans les bras, vitesse de marche, circonférence du mollet chez la personne âgée. Elle se mesure par un geste réalisé devant l'examinateur : « Levez-vous de cette chaise plusieurs fois de suite sans vous aider des bras. »

La bouche se regarde prothèses retirées, une bouche douloureuse ou une prothèse instable étant des raisons de ne pas manger. Les conséquences de la dénutrition se cherchent ensuite : œdèmes, peau fine et sèche, retard de cicatrisation, escarres aux points d'appui, phanères, pâleur.

Le diagnostic de dénutrition associe 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique, et il est exclusivement clinique. Aucun dosage ne le fait à lui seul, et c'est ce qui a changé par rapport à la pratique ancienne fondée sur l'albuminémie. Les 2 critères s'énoncent séparément et se nomment.

Le critère phénotypique se mesure à l'examen : la perte de poids, l'indice de masse corporelle ou la fonte musculaire. Un cancer, une infection chronique, une plaie, une escarre, une chirurgie ou une inflammation, qui augmentent les besoins, constituent un critère étiologique.

L'albuminémie gradue la sévérité sans participer au diagnostic. Elle est au plus de 30 g/L dans une dénutrition sévère, mais elle baisse dans l'inflammation indépendamment de tout apport, et elle s'interprète avec la protéine C réactive. Une albuminémie normale n'écarte pas une dénutrition, une albuminémie basse ne la prouve pas.

Ce que le bilan cherche, c'est une cause et des conséquences : hémogramme, protéine C réactive, ionogramme, calcémie, phosphorémie, magnésémie, créatinine, bilan hépatique, glycémie, thyréostimuline, ferritine, et vitamines selon le contexte. Il ne pose pas le diagnostic, qui est clinique.

3 questions se posent une fois la dénutrition reconnue, et l'ordre compte : est-elle sévère, pourquoi, et la renutrition expose-t-elle à un syndrome de renutrition inappropriée ? La sévérité s'énonce avec le critère qui la fonde.

La sévérité décide du lieu, du rythme et de la surveillance, et non du principe du traitement. Tout le monde est renourri, les plus atteints plus prudemment.

Pourquoi : 3 mécanismes, comme pour l'amaigrissement, les apports insuffisants, les pertes ou la malabsorption, et les besoins augmentés. Ils se combinent souvent, chacun appelle une correction différente, et ils se nomment tous quand ils se combinent.

Le risque de syndrome de renutrition inappropriée se cherche avant de commencer, et il ne se rattrape pas après. Un jeûne prolongé, une consommation chronique d'alcool, une dénutrition sévère, des vomissements prolongés, une anorexie mentale, une chirurgie bariatrique ou un ionogramme déjà perturbé y exposent : « Il est à jeun depuis plusieurs jours et il boit : il est à haut risque de renutrition inappropriée. »

Certaines causes se corrigent vite et changent les apports : une douleur bucco-dentaire, une mycose, un trouble de la déglutition, une iatrogénie, une dépression, un régime restrictif inutile, l'absence d'aide aux repas. Chez la personne âgée, plusieurs causes s'additionnent le plus souvent, avec une sarcopénie qui aggrave le pronostic fonctionnel, et en chercher une seule est une erreur de méthode. Chez l'adolescent et l'adulte jeune, un trouble du comportement alimentaire se cherche par des questions directes sur l'image du corps et les conduites de contrôle du poids.

La stratégie se construit par paliers, et on ne saute pas un palier parce que le précédent paraît insuffisant. L'alimentation enrichie et adaptée vient d'abord, puis les compléments nutritionnels oraux, puis la nutrition entérale si le tube digestif est fonctionnel, puis la nutrition parentérale.

Le premier palier enrichit plutôt qu'il n'augmente les volumes, avec du fromage râpé, du beurre, de la crème, un œuf, du lait en poudre. Il fractionne, respecte les goûts, adapte les textures en cas de trouble de la déglutition, et lève les régimes restrictifs inutiles : c'est la première chose à faire, elle précède toute prescription, et c'est la mesure la moins souvent appliquée de ce palier.

Un complément nutritionnel oral se prescrit avec un nombre, un moment, une durée et un objectif, et il se prend entre les repas ou au coucher. Ses saveurs et ses textures se varient, il se sert frais, et un complément bu à la place du déjeuner ne change rien au total de la journée.

La nutrition entérale vient quand le tube digestif est fonctionnel et que les apports oraux restent insuffisants ; la nutrition parentérale est réservée aux situations où le tube digestif ne peut pas être utilisé. Chez une personne à risque de renutrition inappropriée, la prudence est prescrite : apports progressifs, vitamine B1 avant tout apport glucosé, correction préalable des troubles ioniques, et surveillance rapprochée du phosphore, du potassium et du magnésium, prescrite avec sa fréquence : « Chez lui je commence doucement, et je contrôle le phosphore tous les jours. »

Ce qui empêche de manger se traite en parallèle : bouche, déglutition, douleur, nausées, dépression, constipation, ordonnance. L'organisation se fait autour de la personne, avec le diététicien, l'orthophoniste, le dentiste, l'aide aux courses, le portage et l'aide au repas. Une activité physique adaptée accompagne la renutrition, faute de quoi le poids repris est surtout de la masse grasse.

3 dosages précèdent la première calorie chez une personne à risque : le phosphore, le potassium et le magnésium. Ils se surveillent ensuite pendant les premiers jours, et c'est cette surveillance qui permet de reconnaître un syndrome de renutrition inappropriée avant qu'il ne se manifeste bruyamment. Commencer une renutrition à apport plein sans les avoir dosés est une erreur.

Une baisse conjointe du phosphore, du potassium et du magnésium dans les jours qui suivent la reprise de l'alimentation définit le syndrome de renutrition inappropriée. Chacun pris isolément peut paraître peu spectaculaire, et rester dans des valeurs qui ne sautent pas aux yeux. C'est leur chute conjointe, comparée au bilan d'avant, qui fait le diagnostic : les 3 ions se lisent ensemble, et 2 bilans successifs se comparent plutôt que le dernier seul.

Les premiers signes ressemblent à une amélioration, et la prise de poids rapide est le piège. Quelques kilos repris en quelques jours au début d'une renutrition ne sont pas du muscle : c'est de l'eau, une rétention hydrosodée. Elle s'accompagne d'œdèmes, d'une accélération du pouls, d'un essoufflement, et parfois d'une modification de l'état neurologique, et la courbe de poids se confronte donc à la feuille de surveillance et aux œdèmes.

Une kaliémie inférieure à 3,5 mmol/L définit une hypokaliémie. Une valeur inférieure à 3 mmol/L fait réaliser un électrocardiogramme à la recherche de signes de gravité, sans attendre la correction, parce que les troubles du rythme précèdent les signes cliniques.

La conduite est immédiate, et elle tient en 3 gestes. Les apports nutritionnels se réduisent sans être arrêtés, et la décision se justifie. Les déficits en phosphore, en potassium et en magnésium se corrigent sans attendre, et la vitamine B1 se donne avant tout nouvel apport glucosé.

La vitamine B1 se donne avant tout apport glucosé chez une personne dénutrie ou consommant de l'alcool, pour ne pas déclencher une encéphalopathie carentielle. L'électrocardiogramme ne se retarde pas non plus : une kaliémie profonde le fait faire sans attendre la correction, avant toute autre décision : « La kaliémie est inférieure à 3 mmol/L : je fais un électrocardiogramme. »

Tout cela était prévisible, et le risque s'écrit sur l'observation d'entrée : jeûne prolongé, alcool, dénutrition sévère. Les 3 erreurs qui l'ont laissé survenir sont un apport plein d'emblée, l'absence de dosage préalable des 3 ions et l'absence de vitamine B1 avant le premier apport glucosé.

Un plan de renutrition échoue sur des raisons concrètes que personne n'a demandées, et non sur un défaut de compréhension. Un complément prescrit n'est pas un complément bu, et un complément bu n'est pas un complément bu au bon moment. Faire raconter une journée entière est plus utile que de répéter la consigne plus lentement.

3 échecs reviennent, et ils sont tous corrigibles. Le complément pris à la place d'un repas ne modifie pas les apports de la journée : il se prend entre les repas ou au coucher, et son moment de prise se vérifie et se corrige. Un régime restrictif devenu inutile rend l'alimentation fade et entretient la dénutrition : le lever est un acte thérapeutique, et il se dit explicitement. Manger seul réduit les apports plus que la composition de l'assiette, et l'organisation des repas fait partie de la prescription.

Le conseil se donne en aliments et en gestes, cuillère par cuillère, plutôt qu'en calories. Un conseil exprimé ainsi se met en pratique, quand un objectif exprimé en kilocalories ne se traduit pas en repas : « Ajoutez 2 cuillères de lait en poudre dans la purée et un œuf dans la soupe. » Du fromage râpé sur les pâtes s'y ajoute, et il s'agit d'enrichir plutôt que d'augmenter, parce que quelqu'un qui n'a plus faim ne mangera pas davantage.

Ce que cela coûte se reconnaît : la fatigue de cuisiner pour soi, le prix, le goût qui a changé, la culpabilité de ne pas y arriver. Une personne qui a perdu du poids malgré ses efforts se croit en faute, et le lui dire autrement change ce qu'elle acceptera d'entreprendre. La culpabilité se nomme et se reprend avant qu'un objectif ne soit proposé, en disant que la perte de poids n'est pas une faute.

L'objectif se convient avec la personne, atteignable et exprimé en gestes plutôt qu'en kilos. Il s'écrit, avec une date de pesée, et une courbe montrée à la personne soutient la poursuite du plan.