Analyse du sédiment urinaire

⚠️ Le sédiment se lit avec une histoire, ⚠️ et quatre questions changent l'interprétation des mêmes anomalies.

Ce que le patient a vu ou ressenti : ⚠️ une urine colorée et à quel moment de la miction, ⚠️ une brûlure, une douleur d'un flanc, une fièvre, ⚠️ des œdèmes, une prise de poids récente, une diminution du volume des urines.

Ce qui précède : ⚠️ un effort intense, un traumatisme, ⚠️ une infection récente de la gorge ou de la peau, une prise de médicament nouvelle, ⚠️ une période de règles, et un sondage ou un geste urinaire récent.

Le terrain : ⚠️ une hypertension artérielle, un diabète, ⚠️ une maladie auto immune, une maladie rénale familiale, ⚠️ un tabagisme, et l'âge, qui pèse dans l'orientation d'une hématurie.

⚠️ Ce qui se demande sur le recueil : comment l'urine a été recueillie et depuis combien de temps elle attend, ⚠️ une urine ancienne ne permettant plus de voir ce qui compte.

⚠️ Et une question systématique : les traitements, dont certains colorent les urines sans qu'il y ait de sang.

⚠️ L'examen cherche les trois choses que le sédiment ne peut pas montrer : une pression, un œdème, et un obstacle.

⚠️ La pression artérielle, mesurée dans de bonnes conditions, ⚠️ parce qu'une atteinte du filtre rénal s'accompagne souvent d'une élévation, et parce que sa valeur change la conduite.

⚠️ Les œdèmes, recherchés aux chevilles, aux paupières le matin, ⚠️ et par la pesée comparée au poids habituel, qui est plus fiable que l'inspection.

⚠️ L'obstacle : la percussion des fosses lombaires, ⚠️ la recherche d'un globe vésical, et chez l'homme, la prostate.

Ce qui se cherche ailleurs : ⚠️ une éruption, des douleurs articulaires, ⚠️ des signes respiratoires, qui replacent l'anomalie urinaire dans une maladie générale.

⚠️ Ce qui se mesure et se répète : la diurèse, ⚠️ et le poids, deux chiffres qui suivent l'évolution mieux que n'importe quel examen.

⚠️ Ce qui se conclut d'un examen normal : rien de plus qu'une absence de retentissement visible ce jour-là.

⚠️ La bandelette dépiste, le sédiment décrit, ⚠️ et leurs discordances sont informatives.

⚠️ Ce que la bandelette détecte et ce qu'elle manque : elle réagit au sang, aux leucocytes, aux nitrites et à l'albumine. ⚠️ Elle ne détecte pas les protéines qui ne sont pas de l'albumine, ⚠️ et une bandelette négative pour les protéines n'exclut donc pas toute protéinurie. ⚠️ Elle peut aussi réagir en l'absence de globules rouges intacts, par exemple après une destruction de cellules.

⚠️ Ce que le sédiment ajoute : il compte les cellules et regarde leur forme.

⚠️ Trois associations à retenir. ⚠️ Des globules rouges déformés, une protéinurie et des cylindres contenant des globules rouges : l'origine est le filtre du rein, et ce dernier signe suffit à l'orienter. ⚠️ Des globules rouges de forme normale sans protéinurie : l'origine est en aval, sur la voie urinaire, et la démarche devient urologique. ⚠️ Des leucocytes en nombre avec des bactéries : une infection ; ⚠️ des leucocytes sans bactérie : une autre cause, dont une atteinte du tissu rénal ou une infection non détectée par la culture usuelle.

⚠️ Ce qui conditionne tout : le délai. ⚠️ Les cylindres et les formes cellulaires se détruisent en quelques heures, et un sédiment lu tard ne montre plus rien.

⚠️ L'imagerie sert quand le sédiment oriente vers la voie urinaire, ⚠️ et elle ne sert presque à rien quand il oriente vers le filtre du rein.

⚠️ Ce qui se demande devant des globules rouges de forme normale sans protéinurie : une exploration de tout l'appareil urinaire, ⚠️ d'autant plus complète que le patient est âgé ou fumeur, la question étant celle d'une tumeur ou d'un calcul.

⚠️ Ce qui se demande devant une orientation rénale : une échographie, ⚠️ surtout pour vérifier la taille des reins, leur nombre et l'absence d'obstacle, avant d'envisager un prélèvement du rein. ⚠️ Deux petits reins orientent vers une maladie ancienne, et changent l'indication de ce prélèvement.

Ce qui se demande en urgence : ⚠️ une imagerie devant une diminution brutale des urines, ⚠️ à la recherche d'un obstacle, qui est la cause la plus vite réparable.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie systématique devant une anomalie isolée du sédiment chez un sujet jeune sans autre signe, ⚠️ où la répétition de l'examen à distance est plus utile.

Ce qui s'écrit sur la demande : ⚠️ l'anomalie constatée, la fonction rénale, et la question posée.

⚠️ La question posée au sédiment est une question de siège : le filtre du rein, le tissu du rein, ou la voie urinaire.

⚠️ Ce qui désigne le filtre : une protéinurie associée, ⚠️ des globules rouges déformés, des cylindres contenant des globules rouges, ⚠️ une hypertension artérielle ou des œdèmes. ⚠️ Cette association impose un avis spécialisé sans attendre, et souvent un prélèvement du rein.

⚠️ Ce qui désigne le tissu : des leucocytes sans bactérie, ⚠️ un contexte de médicament nouveau, une fièvre, une éruption.

⚠️ Ce qui désigne la voie urinaire : des globules rouges de forme normale sans protéinurie, ⚠️ une douleur d'un flanc ou une émission de caillots, et la démarche devient urologique.

⚠️ Ce qui suspend la conclusion : une urine recueillie pendant les règles, ⚠️ un effort intense la veille, un sondage récent, ⚠️ un délai d'acheminement trop long, et une seule mesure. ⚠️ Une anomalie isolée se contrôle avant d'engager une démarche lourde.

⚠️ Et ce qui ne se remet jamais à plus tard : une anomalie du sédiment associée à une élévation de la créatinine, ⚠️ la fonction rénale se dégradant sans plainte.

⚠️ Une anomalie du sédiment peut être le premier signe d'une maladie qui détruit le rein en quelques jours, ⚠️ et ce qui fait l'urgence n'est pas le sédiment mais ce qui l'accompagne.

⚠️ Ce qui impose une prise en charge immédiate : une créatinine qui s'élève rapidement, ⚠️ une diminution ou un arrêt des urines, une hypertension artérielle sévère, ⚠️ des œdèmes avec un essoufflement, et des signes généraux ou respiratoires associés.

⚠️ Ce qui se cherche en même temps : une hyperkaliémie, ⚠️ qui menace le cœur et ne prévient pas, et une acidose. ⚠️ Un électrocardiogramme fait partie de l'évaluation initiale.

⚠️ Ce qui se fait sans attendre : arrêter les médicaments qui aggravent, ⚠️ chercher un obstacle, corriger une déshydratation, ⚠️ et joindre le néphrologue.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : attendre un contrôle à une semaine ⚠️ quand la fonction rénale se dégrade, parce que les lésions du filtre deviennent irréversibles.

Ce qui se note : ⚠️ la diurèse horaire, le poids quotidien, et l'heure des décisions.

⚠️ Le sédiment est l'examen d'urines le plus sensible aux conditions de recueil, ⚠️ parce que ce qu'on y cherche se détruit vite.

Ce qui s'explique au patient : ⚠️ une toilette préalable, ⚠️ l'élimination du premier jet, le recueil au milieu du jet, ⚠️ dans un récipient propre, et de préférence sur les premières urines de la journée, plus concentrées.

⚠️ Ce qui compte le plus : le délai. ⚠️ Les cylindres se désagrègent et les cellules se déforment en quelques heures, ⚠️ et un examen lu tard rend un compte rendu appauvri qui sera pris pour un examen normal. Quand le délai ne peut pas être court, la conservation au froid est demandée.

⚠️ Ce qui se reporte : un recueil pendant les règles, ⚠️ ou juste après un effort intense, qui donnent des anomalies sans maladie.

⚠️ Ce qui se fait autrement chez un patient sondé : le prélèvement sur le dispositif prévu après désinfection, jamais dans le sac collecteur.

Ce qui s'écrit sur la demande : ⚠️ l'heure du recueil, les traitements en cours, ⚠️ et la question posée, le laboratoire n'examinant pas de la même façon selon ce qu'on cherche.

⚠️ Une anomalie du sédiment inquiète parce qu'elle est invisible : le patient se sent bien et on lui parle de son rein. ⚠️ Cette dissociation est le premier point à expliquer.

Ce qui se dit : ⚠️ ce que l'examen a montré, ⚠️ ce que cela veut dire et ce que cela ne veut pas dire, et le fait qu'une anomalie isolée se contrôle avant toute conclusion.

⚠️ Ce qui se dit quand la démarche va être longue : les étapes, leur ordre, et le délai de chacune, ⚠️ une attente annoncée étant vécue autrement qu'une attente subie.

⚠️ Ce qui se dit avant un prélèvement du rein : pourquoi il est proposé, ce qu'il apportera pour la décision, ⚠️ ce qu'il implique comme surveillance, et ses risques, ⚠️ le consentement se recueillant après cette explication et non pendant l'installation.

⚠️ Ce qui ne se dit pas : un nom de maladie qui n'est pas confirmé, ⚠️ et une phrase rassurante qui empêchera le patient de revenir.

Ce qui se remet : ⚠️ un écrit avec les valeurs, la date, la prochaine étape, et les signes qui doivent faire consulter plus tôt.

⚠️ Un sédiment ne se transmet pas comme un chiffre : il se transmet avec ses conditions. ⚠️ Sans l'heure du recueil et le délai d'analyse, un compte rendu pauvre est indiscernable d'un examen normal.

Ce qui s'écrit sur la demande : ⚠️ la question posée, ⚠️ l'anomalie qui a fait prescrire, la fonction rénale, ⚠️ la protéinurie si elle est connue, les traitements, et l'heure du recueil.

Ce qui se demande au biologiste : ⚠️ si le sédiment a été lu sur une urine fraîche, ⚠️ et si des cylindres ont été cherchés, la recherche n'étant pas systématique partout.

Ce qui se transmet au néphrologue : ⚠️ le sédiment, la protéinurie, la créatinine actuelle et les créatinines antérieures, ⚠️ la pente comptant plus que la valeur, la pression artérielle, et les traitements.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la conclusion, la démarche engagée, et la date de la prochaine étape.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier : l'orientation retenue et son argument. ⚠️ Sans cette ligne, le lecteur suivant relira un compte rendu sans savoir ce qui en avait été conclu, et il recommencera.