Analyse du sédiment urinaire

Le sédiment est l'examen d'urines le plus sensible aux conditions de recueil, parce que ce qu'on y cherche se détruit vite. Les cylindres se désagrègent et les cellules se déforment en quelques heures. Un examen lu tard rend alors un compte rendu appauvri, qui sera pris pour un examen normal.

Le recueil s'explique au patient. Il comporte une toilette préalable, l'élimination du premier jet et le recueil au milieu du jet, dans un récipient propre. Les premières urines de la journée, plus concentrées, sont à préférer.

Ce qui compte le plus est le délai. L'acheminement au laboratoire doit être court ; quand il ne peut pas l'être, la conservation au froid est demandée.

Certains recueils se reportent : pendant les règles, ou juste après un effort intense, qui donnent des anomalies sans maladie. Chez un patient sondé, le prélèvement se fait sur le dispositif prévu, après désinfection, et non dans le sac collecteur.

Un sédiment se transmet avec ses conditions, et non comme un chiffre. Sans l'heure du recueil et le délai d'analyse, un compte rendu pauvre ne se distingue pas d'un examen normal. La demande dit donc ce que le laboratoire doit savoir, car il n'examine pas de la même façon selon ce qu'on cherche.

Au biologiste, 2 questions se posent : le sédiment a-t-il été lu sur une urine fraîche, et des cylindres ont-ils été cherchés. Cette recherche n'est pas faite partout d'office, et elle se demande.

Le sédiment se lit avec une histoire, et 4 questions changent l'interprétation des mêmes anomalies. Elles portent sur ce que le patient a vu ou ressenti, sur ce qui a précédé, sur son terrain, et sur la façon dont l'urine a été recueillie.

Ce que le patient a vu ou ressenti vient en premier. Une urine colorée se fait situer dans la miction, car le moment de la miction où elle est colorée oriente d'emblée. Se demandent aussi une brûlure, une douleur d'un flanc, une fièvre, des œdèmes, une prise de poids récente et une diminution du volume des urines.

Ce qui a précédé se demande ensuite : un effort intense, un traumatisme, une prise de médicament nouvelle, une période de règles, un sondage ou un geste urinaire récent. Une infection récente de la gorge ou de la peau se recherche de principe.

Le terrain se précise : une hypertension artérielle, un diabète, une maladie auto-immune, une maladie rénale familiale, un tabagisme. L'âge s'y ajoute, et il pèse dans l'orientation d'une hématurie.

Le recueil se fait raconter : comment l'urine a été recueillie, et depuis combien de temps elle attend, une urine ancienne ne permettant plus de voir ce qui compte. Les traitements en cours se demandent et se listent à chaque fois, certains colorant les urines sans qu'il y ait de sang.

L'examen cherche 3 choses que le sédiment ne peut pas montrer : une pression, un œdème et un obstacle. Un examen normal n'en conclut rien de plus qu'une absence de retentissement visible ce jour-là.

La pression artérielle se mesure dans de bonnes conditions. Une atteinte du filtre rénal s'accompagne souvent d'une élévation, et sa valeur change la conduite.

Les œdèmes se cherchent aux chevilles, et aux paupières le matin. La pesée comparée au poids habituel les complète, et elle est plus sûre que l'inspection.

L'obstacle se cherche par la percussion des fosses lombaires et la recherche d'un globe vésical, et chez l'homme par l'examen de la prostate. Ailleurs, une éruption, des douleurs articulaires ou des signes respiratoires replacent l'anomalie urinaire dans une maladie générale.

La diurèse et le poids se mesurent et se répètent. Ces 2 chiffres suivent l'évolution mieux que n'importe quel examen. Devant une anomalie du sédiment, prendre la pression artérielle et peser sont donc les 2 gestes dont les résultats changent la conduite.

La bandelette dépiste, le sédiment décrit, et ils ne se remplacent pas. Leurs 2 résultats se confrontent, et leurs discordances, qui sont informatives, se notent.

La bandelette réagit au sang, aux leucocytes, aux nitrites et à l'albumine. Elle ne détecte pas les protéines qui ne sont pas de l'albumine : une bandelette négative pour les protéines n'exclut donc pas toute protéinurie, et celle-ci se quantifie. Elle peut aussi réagir en l'absence de globules rouges intacts, par exemple après une destruction de cellules.

Le sédiment ajoute ce que la bandelette ne voit pas : il compte les cellules et regarde leur forme. Sa lecture relève la forme des globules rouges, cherche des cylindres, compare les leucocytes et les bactéries, et relève les cellules épithéliales.

Un signe vaut à lui seul une orientation : des cylindres formés de globules rouges, qui signent une origine rénale. Ils ne se voient que si l'urine est fraîche, et c'est le délai qui conditionne tout : les cylindres et les formes cellulaires se détruisent en quelques heures, et un sédiment lu tard ne montre plus rien. Le délai depuis le recueil se vérifie donc avant la lecture.

La question posée au sédiment est une question de siège : le filtre du rein, le tissu du rein, ou la voie urinaire. Pour y répondre, le sédiment se lit avec la protéinurie recherchée et quantifiée, la créatinine mesurée et la pression artérielle.

Le filtre se désigne par une association : une protéinurie, des globules rouges déformés, des cylindres contenant des globules rouges, une hypertension artérielle ou des œdèmes. Cette association impose un avis spécialisé sans attendre, et souvent un prélèvement du rein.

Le tissu du rein se désigne par des leucocytes sans bactérie, dans un contexte de médicament nouveau, de fièvre ou d'éruption. La voie urinaire se désigne par des globules rouges de forme normale sans protéinurie, avec une douleur d'un flanc ou une émission de caillots, et la démarche devient urologique.

Certaines conditions suspendent la conclusion : une urine recueillie pendant les règles, un effort intense la veille, un sondage récent, un délai d'acheminement trop long, et une seule mesure. Une anomalie isolée se contrôle avant d'engager une démarche lourde, et ce contrôle se programme.

Une anomalie du sédiment associée à une élévation de la créatinine ne se remet pas à plus tard, la fonction rénale se dégradant sans plainte. Le chapitre suivant dit ce qu'elle impose.

Une anomalie du sédiment peut être le premier signe d'une maladie qui détruit le rein en quelques jours. Ce qui fait l'urgence n'est pas le sédiment, mais ce qui l'accompagne, et la créatinine se compare aux valeurs antérieures.

Une hyperkaliémie se cherche en même temps, parce qu'elle menace le cœur et ne prévient pas, ainsi qu'une acidose. La kaliémie se contrôle, et un électrocardiogramme fait partie de l'évaluation initiale.

Certains gestes se font sans attendre. Arrêter les médicaments qui aggravent est un geste immédiat ; chercher un obstacle, corriger une déshydratation et joindre le néphrologue en sont d'autres.

Attendre un contrôle différé quand la fonction rénale se dégrade ne se fait pas, parce que les lésions du filtre deviennent irréversibles. L'avis néphrologique est alors immédiat. Se notent ensuite la diurèse horaire, le poids quotidien et l'heure des décisions.

L'imagerie sert quand le sédiment oriente vers la voie urinaire, et elle ne sert presque à rien quand il oriente vers le filtre du rein. L'orientation, rénale ou urologique, s'établit donc avant la demande, qui porte l'anomalie constatée, la fonction rénale et la question posée.

Devant des globules rouges de forme normale sans protéinurie, tout l'appareil urinaire s'explore, d'autant plus complètement que le patient est âgé ou fumeur. La question est celle d'une tumeur ou d'un calcul.

Devant une orientation rénale, une échographie se demande, surtout pour vérifier la taille des reins, leur nombre et l'absence d'obstacle, avant d'envisager un prélèvement du rein. La découverte de 2 petits reins oriente vers une maladie ancienne, et change l'indication de ce prélèvement.

En urgence, une diminution brutale des urines, voire leur arrêt, fait chercher un obstacle par l'imagerie, parce que c'est la cause la plus vite réparable. À l'inverse, devant une anomalie isolée du sédiment chez un sujet jeune sans autre signe, une imagerie d'office ne se demande pas : répéter l'examen à distance est plus utile.

Une anomalie du sédiment inquiète parce qu'elle est invisible : le patient se sent bien, et on lui parle de son rein. Cette dissociation est le premier point à expliquer.

Se disent ce que l'examen a montré, ce que cela veut dire et ce que cela ne veut pas dire. L'absence de conclusion se dit clairement, comme le fait qu'une anomalie isolée se contrôle avant toute conclusion. Quand la démarche va être longue, les étapes, leur ordre et le délai de chacune s'annoncent : une attente annoncée est vécue autrement qu'une attente subie.

Avant un prélèvement du rein, l'explication précède le consentement. Elle dit pourquoi il est proposé, ce qu'il apportera pour la décision, ce qu'il implique comme surveillance, et ses risques. Le consentement se recueille après cette explication, à distance du geste, et non pendant l'installation.

2 choses ne se disent pas : un nom de maladie qui n'est pas confirmé, et une phrase rassurante qui empêchera le patient de revenir. Le patient repart avec un écrit qui porte les valeurs, la date, la prochaine étape, et les signes qui doivent faire consulter plus tôt.

Le néphrologue reçoit le sédiment, la protéinurie, la créatinine actuelle et les créatinines antérieures, avec la pression artérielle et les traitements. Les créatinines antérieures se joignent, car la pente compte plus que la valeur du jour et change la conduite. Le médecin traitant reçoit la conclusion, la démarche engagée et la date de la prochaine étape.

L'orientation retenue et son argument s'écrivent dans le dossier. Sans cette ligne, le lecteur suivant relira un compte rendu sans savoir ce qui en avait été conclu, et il recommencera.