Prise en charge d'un allaitement normal et difficile

Ce que la mère demande vraiment n'est, dans la grande majorité des cas, pas ce qu'elle dit en premier. L'entretien commence donc par faire décrire le déroulement : le nombre de tétées par jour et par nuit, leur durée, la façon dont l'enfant se comporte au sein, et ce qui se passe entre les tétées.

La douleur se fait préciser : son moment, au début de la tétée ou pendant toute sa durée, son siège, et son ancienneté. Une douleur présente depuis le premier jour n'est pas une adaptation : c'est un problème de prise du sein.

Sur l'enfant se demandent le nombre de couches mouillées, l'aspect des selles, le comportement, et la reprise du poids. Le nombre de couches et l'aspect des selles disent ce que la mère ne peut pas mesurer.

Le contexte se cherche autour de la mère : ce que dit l'entourage, l'isolement, la fatigue, et son état psychique. Les conseils contradictoires reçus se recherchent nommément.

Le projet se demande à la mère : ce qu'elle souhaite, et non ce qu'on souhaite pour elle. Un allaitement qu'elle veut arrêter s'accompagne aussi, et sans jugement. La dernière question est de savoir s'il y a autre chose : elle fait souvent sortir la vraie inquiétude.

L'examen le plus utile n'est pas celui du sein, c'est l'observation d'une tétée. Cette observation règle la majorité des difficultés d'allaitement.

Un mamelon aplati ou déformé après la tétée signe une prise insuffisante. Le sein s'examine ensuite en entier : une rougeur et sa topographie, une zone indurée, une tension, une crevasse, et une fluctuation, qui change la conduite.

Chez l'enfant s'examinent le poids et sa courbe, l'état d'hydratation, la bouche et le comportement. Le frein de langue s'examine chez un enfant qui prend mal le sein. Chez la mère se cherchent des signes généraux, une fièvre, et l'état de fatigue.

Le poids tranche ce que la clinique laisse en doute, à condition d'être rapporté à la courbe. Une perte initiale suivie d'une reprise est attendue ; une perte qui se poursuit ne l'est pas.

2 questions séparent les situations, et la première est la plus fréquente : l'allaitement se déroule-t-il normalement ? Des tétées fréquentes, une reprise de poids, des couches mouillées et un enfant tonique définissent un allaitement qui fonctionne, quelles que soient les inquiétudes exprimées.

La seconde question est de savoir s'il y a une difficulté, et laquelle : une douleur, une crevasse, un engorgement, une stase avec une zone indurée, une infection du sein, une insuffisance de prise de poids, ou une difficulté de succion de l'enfant. Ce qui sépare l'engorgement de l'infection se lit au chapitre suivant, avec l'image.

Presque toutes les douleurs et les crevasses s'expliquent par la position et la prise du sein, et plus rarement par une particularité anatomique de l'enfant. Devant une difficulté d'allaitement, la position se cherche donc avant une maladie.

Certains éléments doivent faire chercher autre chose : une insuffisance de prise de poids persistante, un enfant somnolent qui ne réclame pas, une déshydratation, une maladie de l'enfant. Une conclusion ne se pose pas : qu'une mère n'a pas assez de lait. Elle est fausse dans la grande majorité des cas, et lourde de conséquences.

Une photographie de sein transmise par une patiente est un document clinique, et elle se lit comme tel. Sur une rougeur se décrivent sa topographie, un quadrant ou tout le sein, ses limites, l'aspect de la peau, et l'existence d'une zone plus tendue.

Le mamelon se regarde sur un cliché rapproché : une crevasse, une fissure, une croûte, une déformation après la tétée, ou un aspect blanchâtre évoquant une autre cause. Un mamelon déformé après la tétée oriente vers la prise du sein.

Ce qui distingue un engorgement d'une infection tient à la topographie, à l'existence de signes généraux, et à l'évolution sous drainage. Certains aspects font sortir du cadre simple et orientent vers une complication : une zone fluctuante, un écoulement de pus, une nécrose cutanée, une rougeur qui s'étend malgré le traitement.

D'autres doivent faire penser à autre chose : une rougeur persistante sans fièvre chez une femme plus âgée, un aspect de peau d'orange, une rétraction, une lésion qui ne guérit pas. Ils imposent un avis spécialisé, quel que soit l'allaitement.

Une image ne se lit pas seule. Il lui manque la douleur, la fièvre, et ce que la mère a changé les jours précédents : elle se confronte donc à la clinique. La description s'écrit dans le dossier, avec sa date, la photographie pouvant ne plus être accessible ensuite.

Devant une difficulté, le premier traitement n'est pas un médicament, c'est une correction du geste. Quelle que soit la difficulté, une tétée s'observe, la position et la prise du sein se corrigent, et l'effet immédiat sur la douleur se vérifie. Aucun examen biologique n'est nécessaire à cette prise en charge, y compris devant une mastite non compliquée.

Devant une infection du sein, la conduite est la même : la poursuite de l'allaitement du côté atteint est le traitement principal, et l'arrêt aggrave. Comme la douleur et les crevasses, l'infection a dans la grande majorité des cas une cause de position ou de prise du sein, qui ne se corrige qu'en observant une tétée. Un antibiotique se discute selon l'évolution et les signes généraux. Le lait ne présente aucun danger pour l'enfant.

Devant une insuffisance de prise de poids, le nombre de tétées augmente et la prise du sein se corrige. Un complément ne s'introduit qu'après avoir compris la cause, et avec un plan pour revenir à l'allaitement exclusif si la mère le souhaite.

La douleur de la mère se traite aussi, par des antalgiques compatibles avec l'allaitement. Une réévaluation rapprochée se programme, exprimée en jours ou en heures.

Ce que la mère emporte décide de la suite, et cela tient sur une feuille. Les repères qui se donnent sont observables : le nombre de couches mouillées par jour, l'aspect et le nombre des selles, la courbe de poids, et un enfant tonique entre les tétées. Ce sont les seuls repères que la mère peut vérifier chez elle, et ils remplacent l'inquiétude par une observation.

Sur la fréquence, il se dit qu'un nouveau-né tète souvent, y compris la nuit, et que des tétées rapprochées le soir sont habituelles. Sur la douleur, qu'elle n'est pas normale au-delà des premiers instants d'une tétée, qu'elle a une cause, et qu'elle se corrige.

Sur l'entourage, il se dit que les conseils contradictoires sont fréquents. Un doute exprimé, y compris quand il vient de l'entourage, se travaille plutôt qu'il ne se contourne.

Les signes qui doivent faire consulter se donnent par écrit, avec un contact joignable. Que l'allaitement soit normal ou difficile, se proposent aussi une observation de tétée par un professionnel formé, et un accompagnement dans les premières semaines, période où presque tous les arrêts surviennent.

L'allaitement est accompagné par plusieurs professionnels, et une mère qui reçoit des consignes contradictoires arrête. Se coordonnent la sage-femme, la puéricultrice, le professionnel formé à l'allaitement, et le pédiatre ou le médecin traitant.

Ce qui doit être partagé, c'est le même discours. Un intervenant qui conseille un complément quand un autre corrige la position défait le travail des 2.

Ce qui se transmet : la courbe de poids, ce qui a été observé lors d'une tétée, la difficulté identifiée, et ce qui a été corrigé. L'observation de la tétée se transmet, et pas seulement le diagnostic : c'est l'information que les autres n'ont pas. À la maternité, ou au professionnel qui a suivi la sortie, se demandent ce qui a été dit à la mère et ce qui a déjà été essayé.

À la sortie de maternité s'organisent une visite rapprochée, un contact joignable et une information écrite, 3 éléments qui manquent souvent tous les 3. Ce qui ne s'écrit pas : « allaitement en cours de mise en place ». Cette phrase ne dit ni ce qui a été observé, ni ce qui reste à vérifier.