Anomalie des bourses

La première question est celle de la douleur, et elle sépare 2 mondes. Une grosse bourse indolore chez un homme jeune est une tumeur du testicule jusqu'à preuve du contraire, et l'absence de douleur est un argument pour, et non contre. C'est l'inverse du réflexe habituel, qui s'inquiète de ce qui fait mal. Solide ou liquidien, dans le testicule ou à côté, douloureux ou non : 3 réponses, et presque tout le champ est rangé.

Une bourse douloureuse d'installation brutale est une torsion jusqu'à preuve du contraire, et la démarche complète appartient à la situation consacrée à la douleur des bourses. Les autres causes aiguës sont l'atteinte de l'épididyme, la torsion d'une petite annexe et le traumatisme.

Une bourse douloureuse et fébrile, d'installation progressive, évoque une atteinte de l'épididyme. Elle est le plus souvent d'origine sexuellement transmissible chez l'homme jeune, et d'origine urinaire chez l'homme plus âgé, ce qui change le traitement.

Une bourse augmentée de volume et indolore est la situation à ne pas manquer. Une masse solide dans le testicule est une tumeur ; une collection liquidienne est le plus souvent bénigne, mais elle peut accompagner une tumeur. Des veines dilatées qui disparaissent en position couchée sont une dilatation du réseau veineux du cordon, et une masse au-dessus du testicule qui se réduit et qui gargouille est une hernie.

2 détails changent la démarche. Une dilatation veineuse à droite, ou apparue chez un adulte, fait chercher une cause au-dessus ; une bourse vide fait rechercher un testicule ailleurs. Une évolution qui ne suit pas le traitement, et une bourse qui reste grosse après la guérison d'une infection, font reconsidérer le diagnostic.

La question la plus utile de cet interrogatoire est une date, et elle ne s'obtient pas sans la demander. Un patient qui répond « depuis quelque temps » peut donner plusieurs mois si on lui demande une date précise, et cette réponse change l'urgence de tout ce qui suit.

La lésion se décrit caractère par caractère : douloureuse ou non, apparue brutalement ou progressivement, la variation du volume, une sensation de lourdeur, une modification en position debout. La distinction qui ordonne tout est simple : une douleur aiguë et brutale relève d'une conduite d'urgence, une augmentation de volume indolore et progressive relève d'une autre, et la seconde est celle qu'on prend à la légère.

Les consultations et les traitements déjà reçus se demandent, ainsi que l'imagerie déjà faite ou non. Une grosse bourse traitée par antibiotique sans amélioration n'est pas une infection qui résiste, c'est un diagnostic qui n'a pas été fait.

Les signes qui sortent du cadre local ne se disent pas spontanément, et ils se demandent un par un : essoufflement, douleur du dos, amaigrissement, augmentation de volume des seins. Le patient les attribue à son travail ou à son tabac.

Les facteurs de risque se recherchent : un testicule non descendu dans l'enfance, même abaissé chirurgicalement, un antécédent familial, un antécédent de tumeur de l'autre côté. Le premier compte même quand le testicule a été abaissé, car le risque persiste après l'opération.

Une chose ne se fait pas : reprocher le délai. Un patient qui attend un reproche donne moins d'informations que celui qui n'en attend pas.

L'examen des bourses est un geste, et il se déroule dans un ordre fixe. Avant, l'indication se vérifie, l'examen s'explique et l'accord s'obtient : un examen intime annoncé est un examen accepté.

2 conditions matérielles décident de la qualité de l'examen : une pièce chaude et des mains réchauffées. Le froid rétracte et rend l'examen ininterprétable, et c'est une cause banale d'examen raté.

L'examen se fait en 2 positions, debout puis couché. Certaines anomalies n'existent que debout et disparaissent couché, et un examen fait dans une seule position est incomplet.

L'inspection précède la palpation, et la palpation est comparative, chaque bourse rapportée à l'autre. Elle apprécie le volume, la consistance, la sensibilité et les limites, et elle suit le cordon jusqu'à l'orifice.

La transillumination se fait dans l'obscurité, lampe appliquée contre la peau : un liquide laisse passer la lumière, un tissu solide ne la laisse pas passer. Une zone qui ne transillumine pas au sein d'une collection qui transillumine est le signe qui interdit de conclure à une collection simple.

Ce qui se note tient en 4 éléments : le côté, le volume mesuré, la consistance, le résultat de la transillumination. Un examen des bourses qui n'est pas écrit sera refait. Toute ponction reste en dehors du geste.

L'échographie des bourses est l'examen de ce champ, et elle répond à une question simple : la lésion est-elle dans le testicule ou à côté ? Une lésion solide intratesticulaire est une tumeur jusqu'à preuve du contraire ; une lésion à côté du testicule est le plus souvent bénigne. Aucune autre donnée ne pèse autant, et cette seule question sépare ce qui se traite en urgence de ce qui se surveille.

L'échographie, qui porte sur les 2 bourses, apporte encore la taille, la vascularisation, l'état de l'autre testicule et la présence d'une collection liquidienne, dont il faut se rappeler qu'elle peut accompagner une tumeur. Une collection qui empêche de palper le testicule est une raison de faire l'échographie, et non une raison d'attendre : on n'attend pas de pouvoir palper.

Devant une masse solide, les marqueurs se prélèvent avant tout traitement, et non après. Un prélèvement fait après une intervention perd une partie de sa valeur pour le suivi, et il ne se rattrape pas. Les marqueurs orientent et servent au classement et au suivi, mais leur normalité n'écarte rien : une masse solide du testicule se traite comme une tumeur même quand les marqueurs sont normaux.

Devant une bourse douloureuse fébrile, le bilan comporte une bandelette urinaire et un prélèvement du premier jet d'urine. Chez l'homme jeune s'y ajoute la recherche des germes sexuellement transmissibles, dont l'atteinte est la cause la plus fréquente à cet âge.

Le bilan d'extension et le bilan préthérapeutique relèvent du milieu spécialisé, et ils suivent la preuve. Le scanner sert à l'extension, après la preuve, et il regarde en particulier l'espace situé derrière le péritoine, où se draine le testicule.

Les comptes rendus anciens se récupèrent, avec leurs dates. Un examen ancien normal date ce qui est apparu depuis, et c'est parfois l'argument qui manque.

Ce champ contient 2 urgences de nature opposée : l'une se compte en heures, l'autre en mois, et la seconde ne ressemble pas à une urgence. La première est la torsion ; la seconde est le retard fait au diagnostic d'une masse indolore.

Celle qui se compte en heures est la torsion. Elle sort du cadre d'une anomalie indolore, et elle est rappelée ici pour ne pas être oubliée devant une bourse qui devient douloureuse : sa conduite est développée dans la situation consacrée à la douleur des bourses.

Le diagnostic de torsion est clinique, le bloc se fait sans délai, et aucun examen ne doit le retarder. Une échographie normale ne l'écarte pas, une vascularisation conservée non plus, et le temps perdu à la demander devant une torsion probable ne se rattrape pas. C'est la seule situation de ce champ où prescrire est une faute.

Celle qui se compte en mois est propre à cette situation, et elle est fabriquée par le système de soins. Une masse indolore se laisse porter : elle est prise pour une infection, traitée par antibiotique, revue, retraitée. Chaque consultation qui reconduit l'hypothèse infectieuse sans imagerie, dès la deuxième, allonge le délai, et le patient arrive avec un essoufflement, une douleur du dos ou des seins gonflés. Le retard n'a pas eu lieu à un moment, il a été construit.

Une atteinte de l'épididyme peut évoluer vers un abcès ou une infection étendue du périnée, en particulier chez le diabétique. Une douleur disproportionnée avec un état général altéré y est une urgence chirurgicale, alors même que la peau paraît peu modifiée.

Le traumatisme avec suspicion de rupture impose un avis immédiat, et l'importance de l'ecchymose ne dit rien de l'atteinte du testicule. Devant chacune de ces urgences, les constantes se prennent, les 2 bourses s'examinent, et l'avis se demande sans attendre les résultats.

Devant une masse solide du testicule, la conversation qui ne peut pas être remise est celle de la fertilité. Sa conservation se propose avant tout traitement, elle demande un délai court, et elle n'a pas de rattrapage. Elle s'oublie précisément parce qu'elle arrive au pire moment, entre une découverte et une intervention.

Le traitement de la masse est chirurgical et relève du spécialiste, avec un avis chirurgical organisé. La voie d'abord respecte le drainage naturel de l'organe, et c'est la raison pour laquelle aucun prélèvement ne se fait à travers la peau. Le diagnostic se fait par l'ablation : une biopsie d'une masse du testicule par voie transcutanée ne se prescrit pas, et elle change le pronostic de celui qui la subit.

Devant une torsion, la conduite est le bloc, sans délai et sans examen préalable. Devant une atteinte de l'épididyme, l'antibiothérapie s'adapte à l'âge et à la cause probable, et les partenaires se traitent quand l'origine est sexuellement transmissible, faute de quoi la réinfection est la règle. Repos, soutien et antalgiques accompagnent.

Devant une collection ou une dilatation veineuse, l'abstention est la règle quand il n'y a ni gêne ni retentissement, et elle se trace. Un geste proposé pour une image se refuse, et une collection des bourses ne se ponctionne pas sans échographie préalable. Ce qui se programme ensuite : le rendez-vous, avec une date, et le nom de celui qui rappelle si le patient ne vient pas.

Le principal obstacle de ce champ n'est pas l'ignorance, c'est la gêne. Beaucoup d'hommes jeunes repoussent la consultation pendant des mois et arrivent en s'excusant. Dire explicitement qu'il n'y a rien de honteux et que le délai n'est pas reproché change ce qui sera dit ensuite, et parfois ce qui sera fait.

L'autoexamen des bourses s'apprend, et il prend peu de temps. Il se fait après une douche chaude, chaque bourse entre le pouce et les doigts, en cherchant une zone dure et non une douleur. Ce qui inquiète est ce qui est dur, pas ce qui fait mal.

Un homme qui a eu un testicule non descendu doit savoir que le risque persiste après l'opération, et l'autoexamen le concerne particulièrement. Beaucoup l'ignorent parce que personne ne le leur a dit.

Sur la fertilité, 2 choses se disent : elle se préserve avant un traitement, et la question se pose même si le projet d'enfant n'est pas actuel. Quand le tableau est infectieux, la prévention des infections se dit aussi, avec le traitement des partenaires.

Une douleur brutale d'une bourse ne se surveille pas une nuit. Cette phrase, donnée une fois, sauve des testicules, et elle ouvre ce qui doit faire consulter sans attendre.

Le délai est l'information la plus importante à transmettre, et c'est celle qui se perd. « Grosse bourse » et « grosse bourse depuis plusieurs mois » n'obtiennent pas le même rendez-vous, et le second est le seul qui décrive la situation. Le correspondant hiérarchise sur ce qu'on lui écrit, et un délai omis décale un rendez-vous.

S'écrivent en plus le côté, le volume, la consistance, le résultat de la transillumination et l'existence d'une collection, ainsi que les traitements déjà reçus avec leur effet. Mentionner 2 antibiothérapies sans effet est un renseignement, pas un aveu.

Au radiologue se pose la question, « lésion intratesticulaire ou non », qui obtient une réponse utilisable là où « bilan de grosse bourse » obtient une description. Au confrère dont on refuse la proposition se donne la raison, en une phrase : un refus silencieux fait reprogrammer le geste ailleurs, et une ponction faite ailleurs a les mêmes conséquences que celle qu'on a refusée.

À l'équipe qui prendra en charge se transmettent les marqueurs et leur date de prélèvement, le fait qu'ils ont été prélevés avant tout traitement, et ce qui a été dit au patient. La personne chargée du suivi y est nommée.

Une ligne appartient au patient : quand un testicule a été abaissé dans l'enfance, cela doit figurer là où il pourra le retrouver. Beaucoup d'adultes l'ignorent et ne peuvent donc pas le dire.