Élévation des transaminases sans cholestase

⚠️ L'interrogatoire fait plus que le bilan, ⚠️ parce que la majorité des causes s'y trouvent et ne se dosent pas.

⚠️ Ce qui se demande sur les substances, et qui demande du temps : l'alcool, quantifié en verres et par semaine, ⚠️ repris à distance et sans jugement, une première réponse étant presque toujours basse.

⚠️ Ce qui se demande sur les médicaments, et qui manque toujours : tous les traitements, y compris ceux pris sans ordonnance, ⚠️ les médicaments contre la douleur, les compléments alimentaires, ⚠️ les produits liés au sport, et les plantes. ⚠️ La question se pose produit par produit, une question générale recevant toujours une réponse négative.

Ce qui se cherche comme exposition : ⚠️ un voyage, un tatouage, un piercing, ⚠️ une transfusion ancienne, une exposition professionnelle, et le statut vaccinal.

Ce qui se cherche comme terrain : ⚠️ le poids et son évolution, un diabète, ⚠️ une anomalie des graisses du sang, des antécédents familiaux de maladie du foie.

⚠️ Et ce qui décide de tout le reste : une activité physique intense récente, ⚠️ et des douleurs musculaires, qui déplacent la question du foie vers le muscle.

⚠️ L'examen cherche deux choses opposées : des signes de maladie ancienne du foie, ⚠️ et des signes qui désignent un autre organe.

Ce qui se cherche en faveur d'une maladie ancienne : ⚠️ un foie de consistance dure ou à bord tranchant, ⚠️ une grosse rate, des angiomes en étoile, ⚠️ une rougeur des paumes, une circulation veineuse visible sur le ventre, et un ictère.

Ce qui se cherche en faveur d'une atteinte récente : ⚠️ une hépatomégalie douloureuse, une fièvre, une éruption.

⚠️ Ce qui se cherche pour un autre organe et qui s'oublie : la force musculaire, ⚠️ une douleur des masses musculaires à la pression, et l'existence de courbatures.

Ce qui se mesure : ⚠️ le poids, la taille et le tour de taille, ⚠️ la pression artérielle, et le calcul de l'indice de masse corporelle, qui oriente vers la cause la plus fréquente.

⚠️ Ce qui se cherche en dernier et qui change tout : des signes d'insuffisance du foie, ⚠️ un ictère, des ecchymoses, ⚠️ une confusion ou un tremblement des mains à l'extension, qui transforment un bilan anormal en urgence.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un examen normal : qu'il n'y a pas de maladie du foie.

⚠️ Trois lectures se font dans cet ordre, et inverser les deux premières fait perdre des semaines.

⚠️ Première lecture, d'où viennent ces enzymes. ⚠️ L'une des deux est présente en grande quantité dans le muscle, et un muscle abîmé l'élève exactement comme un foie abîmé. ⚠️ Trois éléments doivent faire penser au muscle : cette enzyme plus élevée que l'autre, ⚠️ des enzymes de la cholestase strictement normales, et un contexte d'effort, de traumatisme ou de médicament qui abîme le muscle. ⚠️ Le dosage de la créatine kinase tranche, il coûte peu, et il évite une exploration entière.

⚠️ Deuxième lecture, l'ampleur. ⚠️ Une élévation très importante et brutale oriente vers un petit nombre de causes : une hépatite virale aiguë, une cause toxique ou médicamenteuse, ⚠️ un manque brutal d'apport de sang au foie, et le passage d'un calcul. ⚠️ Une élévation modérée et durable oriente vers d'autres causes : la surcharge en graisse du foie, l'alcool, une hépatite chronique, un médicament au long cours.

⚠️ Troisième lecture, la fonction. ⚠️ Le taux de prothrombine, l'albumine, les plaquettes et la bilirubine ne mesurent pas l'atteinte, ils mesurent le fonctionnement. ⚠️ Une élévation énorme avec une coagulation normale n'est pas une insuffisance du foie, et une élévation modeste avec un taux de prothrombine effondré en est une.

⚠️ L'échographie n'est pas le premier examen, ⚠️ et elle est presque toujours le premier demandé.

⚠️ Ce qu'elle apporte : l'aspect du foie, ⚠️ une surcharge en graisse, des signes de maladie ancienne, ⚠️ l'état de la rate et des veines, la présence de lésions, et l'absence d'obstacle sur les voies biliaires.

⚠️ Ce qu'elle n'apporte pas : la cause. ⚠️ Un foie décrit comme chargé en graisse ne dit pas pourquoi il l'est, et cette description ne dispense d'aucune des questions posées au patient.

⚠️ Quand elle se justifie d'emblée : devant des signes d'insuffisance du foie, ⚠️ devant une élévation très importante, devant un ictère, ⚠️ devant une hépatomégalie ou une masse palpée, et devant une anomalie qui persiste après un premier contrôle.

⚠️ Quand elle peut attendre : devant une élévation modérée, isolée, chez un patient sans signe, ⚠️ où un contrôle du bilan à distance et l'interrogatoire précèdent utilement l'imagerie.

⚠️ Ce qui se demande à distance quand une maladie chronique est retenue : une évaluation de la fibrose du foie, ⚠️ par des méthodes non invasives, dont l'indication et le choix relèvent du spécialiste.

Ce qui s'écrit sur la demande : ⚠️ les valeurs, le contexte et la question.

⚠️ La démarche se construit en quatre temps, ⚠️ et le premier examen complémentaire n'arrive qu'au troisième.

⚠️ Premier temps, écarter ce qui n'est pas le foie : ⚠️ le muscle, par le contexte et par un dosage.

⚠️ Deuxième temps, écarter l'urgence : ⚠️ une insuffisance du foie, reconnue sur la coagulation, la conscience et l'ictère, ⚠️ et qui impose un avis immédiat quel que soit le niveau des enzymes.

⚠️ Troisième temps, chercher les causes fréquentes : l'alcool, ⚠️ la surcharge en graisse liée au poids et au diabète, un médicament, ⚠️ et les hépatites virales, par un petit nombre d'examens ciblés et non par un bilan exhaustif.

⚠️ Quatrième temps seulement, les causes rares : ⚠️ maladies auto immunes, maladies du métabolisme du fer ou du cuivre, maladies génétiques, ⚠️ et l'avis spécialisé, quand les causes fréquentes ont été écartées et que l'anomalie persiste.

⚠️ Ce qui suspend la démarche : une valeur unique. ⚠️ Une élévation modérée isolée se contrôle à quelques semaines avant d'être explorée, ⚠️ beaucoup se normalisant seules, et l'exploration immédiate produit des découvertes sans rapport.

⚠️ Et une règle qui protège le patient : des examens justes demandés dans le mauvais ordre coûtent des semaines d'inquiétude.

⚠️ Une élévation des enzymes n'est jamais une urgence en soi, ⚠️ et une insuffisance du foie en est une, même avec des enzymes modérément élevées.

⚠️ Ce qui définit l'urgence : une baisse du taux de prothrombine, ⚠️ un trouble de la conscience, même discret, un ictère d'apparition rapide, ⚠️ des vomissements incoercibles, et une hypoglycémie.

⚠️ Ce qui doit être recherché immédiatement comme cause : une prise de médicament contre la douleur, ⚠️ à dose supra thérapeutique ou dans un contexte particulier, une intoxication, ⚠️ un champignon, et un défaut d'apport de sang au foie chez un patient en état de choc. ⚠️ Certaines de ces causes disposent d'un traitement dont l'efficacité dépend du délai, ce qui rend l'interrogatoire urgent.

⚠️ Ce qui se fait sans attendre : un avis spécialisé, ⚠️ le transfert vers une structure disposant d'une réanimation et d'un accès à la transplantation, et l'arrêt de tout médicament suspect.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : répéter les enzymes pour se rassurer. ⚠️ Une baisse des enzymes avec une coagulation qui se dégrade est un signe de gravité, et non une amélioration.

Ce qui se surveille : ⚠️ la conscience, le taux de prothrombine, la glycémie, et l'heure de chaque mesure.

⚠️ Le traitement est celui de la cause, ⚠️ et la première mesure est souvent un arrêt et non une prescription.

⚠️ Ce qui se fait devant une cause médicamenteuse : arrêter le médicament suspect, ⚠️ le noter comme tel dans le dossier et sur l'ordonnance, ⚠️ contrôler le bilan à distance, et déclarer l'effet indésirable. ⚠️ Un médicament arrêté sans être noté sera réintroduit.

⚠️ Ce qui se fait devant une surcharge en graisse du foie : la perte de poids, l'activité physique et le contrôle du diabète, ⚠️ avec un objectif chiffré et un suivi, et non un conseil général.

⚠️ Ce qui se fait devant une consommation d'alcool : un accompagnement proposé sans reproche, ⚠️ et un rendez-vous rapproché.

⚠️ Ce qui se fait devant une hépatite chronique : un avis spécialisé, ⚠️ une évaluation de la fibrose, et un traitement dont l'indication ne se pose pas en médecine générale.

⚠️ Ce qui se fait dans tous les cas : un contrôle daté, ⚠️ avec les mêmes examens qu'à l'origine, faute de quoi la comparaison est impossible.

⚠️ Et ce qui se dit au patient sur les médicaments : que certains traitements en vente libre atteignent le foie, ⚠️ et que la dose maximale ne se dépasse pas parce que la douleur persiste.

⚠️ Un patient à qui l'on dit que son foie est perturbé entend deux mots : ⚠️ alcool et cirrhose. Les deux sont faux la plupart du temps, et les deux sont là.

Ce qui se dit : ⚠️ que le bilan montre une anomalie de deux enzymes, ⚠️ que ces enzymes ne viennent pas toutes du foie, que la cause est le plus souvent bénigne, ⚠️ et que la démarche se fait par étapes.

⚠️ Ce qui se dit quand on décide de contrôler avant d'explorer : pourquoi, ⚠️ et que beaucoup de ces anomalies se normalisent seules. ⚠️ Un patient à qui l'on dit « on refait dans deux mois » sans explication comprend qu'on le néglige.

⚠️ Ce qui se demande avant d'aborder l'alcool : la permission de poser des questions personnelles, ⚠️ et l'on ne les pose pas devant un tiers.

⚠️ Ce qui se dit quand une maladie chronique est retenue : ce qu'elle est, ce qu'elle n'est pas, ⚠️ et qu'une atteinte du foie prise à temps ne conduit pas à une maladie grave.

⚠️ Ce qui ne se dit pas : le mot cirrhose devant une simple anomalie de bilan, ⚠️ et une phrase qui laisse entendre que le patient boit alors qu'il dit le contraire.

Ce qui se remet : ⚠️ un écrit avec les valeurs, la date du contrôle, et ce qui a été écarté.

⚠️ Un bilan du foie perturbé déclenche facilement une cascade d'examens, ⚠️ et cette cascade se prévient par une demande bien écrite.

Ce qui se transmet au spécialiste : ⚠️ les valeurs successives avec leurs dates, ⚠️ et non la dernière seule, le rapport entre les deux enzymes, ⚠️ les enzymes de la cholestase, la coagulation et l'albumine, ⚠️ la liste complète des traitements et compléments, et ce qui a déjà été cherché et écarté.

⚠️ Ce qui manque le plus souvent dans une demande d'avis : la consommation d'alcool telle que le patient l'a déclarée, ⚠️ et la liste des produits pris sans ordonnance.

Ce qui se demande au biologiste : ⚠️ si un dosage complémentaire peut être fait sur le tube déjà prélevé, ⚠️ ce qui évite une nouvelle ponction et gagne plusieurs jours.

Ce qui se transmet au pharmacien : ⚠️ le médicament suspecté, quand il est délivré régulièrement.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la conclusion, l'arrêt éventuel d'un traitement et sa raison, ⚠️ et la date du contrôle.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier : la cause retenue ou le fait qu'aucune n'a été trouvée, ⚠️ et la liste de ce qui a déjà été exploré. ⚠️ Sans elle, le confrère suivant refera les mêmes examens.