Élévation des transaminases sans cholestase

3 lectures se font dans cet ordre : l'organe, l'ampleur, la fonction. Inverser les 2 premières fait perdre des semaines, et la première est la moins posée. Elle demande d'où viennent ces enzymes.

L'une des 2 enzymes est présente en grande quantité dans le muscle, et un muscle abîmé l'élève exactement comme un foie abîmé. L'oublier lance une exploration entière pour rien.

Le premier temps de la démarche est donc d'écarter ce qui n'est pas le foie, par le contexte et par un dosage. Le rapport entre les 2 enzymes s'apprécie, et les enzymes de la cholestase se lisent avant de conclure.

Le dosage de la créatine kinase tranche, il coûte peu, et il évite une exploration entière. Il se demande dès qu'un doute existe, avant les autres examens.

Le biologiste peut faire gagner plusieurs jours. La question lui est posée de savoir si un dosage complémentaire peut être fait sur le tube déjà prélevé, ce qui évite une nouvelle ponction.

L'interrogatoire fait plus que le bilan, parce que la majorité des causes s'y trouvent et ne se dosent pas. Il demande du temps, en particulier sur les substances.

L'alcool se quantifie en verres et par semaine, et la question se reprend à distance et sans jugement. Une première réponse est en effet basse dans la grande majorité des cas.

Les médicaments sont la question qui manque le plus souvent. Tous les traitements se demandent, y compris ceux pris sans ordonnance, les médicaments contre la douleur, les compléments alimentaires, les produits liés au sport et les plantes. La question se pose produit par produit, une question générale recevant le plus souvent une réponse négative.

Les expositions et le terrain se recherchent ensuite. Les expositions sont un voyage, un tatouage, un piercing, une transfusion ancienne, une exposition professionnelle, et le statut vaccinal se précise. Le terrain, c'est le poids et son évolution, un diabète, une anomalie des graisses du sang et des antécédents familiaux de maladie du foie.

Une question décide de tout le reste : une activité physique intense récente, et des douleurs musculaires. Elles déplacent la question du foie vers le muscle, et elles se demandent avant de conclure.

L'examen cherche 2 choses opposées : des signes de maladie ancienne du foie, et des signes qui désignent un autre organe. En faveur d'une maladie ancienne se cherchent un foie de consistance dure ou à bord tranchant, une grosse rate, des angiomes en étoile, une rougeur des paumes, une circulation veineuse visible sur le ventre et un ictère. Une atteinte récente se reconnaît à d'autres signes : une hépatomégalie douloureuse, une fièvre, une éruption.

Ce qui désigne un autre organe s'oublie : la force musculaire, une douleur des masses musculaires à la pression, et l'existence de courbatures. Les masses musculaires se palpent donc, et la force musculaire se teste.

Le poids, la taille et le tour de taille se mesurent, avec la pression artérielle, et l'indice de masse corporelle se calcule. Ces mesures orientent vers la cause la plus fréquente.

Les signes d'insuffisance du foie se cherchent en dernier, et ils changent tout : un ictère, des ecchymoses, une confusion ou un tremblement des mains à l'extension. Ils transforment un bilan anormal en urgence ; ce n'est plus une anomalie de bilan, c'est une insuffisance du foie.

Un examen normal ne permet pas de conclure qu'il n'y a pas de maladie du foie. Il se documente, et la démarche continue.

La deuxième lecture est celle de l'ampleur, et elle oriente la liste des causes. Une élévation très importante et brutale oriente vers un petit nombre de causes : une hépatite virale aiguë, une cause toxique ou médicamenteuse, un manque brutal d'apport de sang au foie, et le passage d'un calcul. Une élévation modérée et durable oriente vers d'autres causes : la surcharge en graisse du foie, l'alcool, une hépatite chronique, un médicament au long cours.

La troisième lecture est celle de la fonction. Le taux de prothrombine, l'albumine, les plaquettes et la bilirubine ne mesurent pas l'atteinte, ils mesurent le fonctionnement. Une élévation énorme avec une coagulation normale n'est pas une insuffisance du foie, et une élévation modeste avec un taux de prothrombine effondré en est une.

La démarche se construit en 4 temps, et le premier examen complémentaire n'arrive qu'au troisième. Après le muscle, le deuxième temps écarte l'urgence : une insuffisance du foie, reconnue sur la coagulation, la conscience et l'ictère, impose un avis immédiat quel que soit le niveau des enzymes.

Le troisième temps cherche les causes fréquentes : l'alcool, la surcharge en graisse liée au poids et au diabète, un médicament, et les hépatites virales. Elles se cherchent par un petit nombre d'examens ciblés, des sérologies virales ciblées par exemple, et non par un bilan exhaustif ; les médicaments se réexaminent.

Le quatrième temps seulement aborde les causes rares : les maladies auto-immunes, les maladies du métabolisme du fer ou du cuivre, les maladies génétiques, et l'avis spécialisé. Il vient quand les causes fréquentes ont été écartées et que l'anomalie persiste.

Une valeur unique suspend la démarche. Une élévation modérée isolée se contrôle à quelques semaines avant d'être explorée, beaucoup se normalisant seules, et l'exploration immédiate produit des découvertes sans rapport. Des examens justes demandés dans le mauvais ordre coûtent des semaines d'inquiétude.

Une élévation des enzymes n'est pas en soi une urgence, et une insuffisance du foie en est une, même avec des enzymes modérément élevées. L'urgence se définit par une baisse du taux de prothrombine, un trouble de la conscience même discret, un ictère d'apparition rapide, des vomissements incoercibles et une hypoglycémie.

La cause se recherche immédiatement. Il peut s'agir d'une prise de médicament contre la douleur, à dose supra-thérapeutique ou dans un contexte particulier, d'une intoxication, d'un champignon, ou d'un défaut d'apport de sang au foie chez un patient en état de choc. Certaines de ces causes disposent d'un traitement dont l'efficacité dépend du délai, ce qui rend l'interrogatoire urgent.

Ce qui se fait sans attendre tient en 3 gestes. Ce sont un avis spécialisé, le transfert vers une structure disposant d'une réanimation et d'un accès à la transplantation, et l'arrêt de tout médicament suspect.

Répéter les enzymes pour se rassurer ne se fait pas. Une baisse des enzymes avec une coagulation qui se dégrade est un signe de gravité, et non une amélioration.

La surveillance porte sur la conscience et la coagulation, et non sur les enzymes. La conscience, le taux de prothrombine et la glycémie se mesurent, l'heure de chaque mesure se note, et l'ictère se date.

L'échographie n'est pas le premier examen, et elle est le plus souvent le premier demandé. Elle apporte l'aspect du foie, une surcharge en graisse, des signes de maladie ancienne, l'état de la rate et des veines, la présence de lésions, et l'absence d'obstacle sur les voies biliaires.

Elle n'apporte pas la cause. Un foie décrit comme chargé en graisse ne dit pas pourquoi il l'est, et cette description ne dispense d'aucune des questions posées au patient.

L'urgence de l'imagerie s'évalue. Devant une élévation modérée, isolée, chez un patient sans signe, elle peut attendre : un contrôle du bilan à distance et l'interrogatoire la précèdent utilement.

Quand une maladie chronique est retenue, une évaluation de la fibrose du foie se demande à distance, par des méthodes non invasives, dont l'indication et le choix relèvent du spécialiste. La demande d'imagerie, elle, porte les valeurs, le contexte et la question.

Le traitement est celui de la cause, et la première mesure est souvent un arrêt et non une prescription. Devant une cause médicamenteuse, le médicament suspect s'arrête, se note comme tel dans le dossier et sur l'ordonnance, le bilan se contrôle à distance, et l'effet indésirable se déclare. Un médicament arrêté sans être noté sera réintroduit.

Les autres causes ont chacune leur conduite. Devant une surcharge en graisse du foie, la perte de poids, l'activité physique et le contrôle du diabète se prescrivent avec un objectif chiffré et un suivi, et non comme un conseil général. Devant une consommation d'alcool, un accompagnement se propose sans reproche, avec un rendez-vous rapproché. Devant une hépatite chronique viennent un avis spécialisé, une évaluation de la fibrose, et un traitement dont l'indication ne se pose pas en médecine générale.

Quelle que soit la cause, un contrôle se date, avec les mêmes examens qu'à l'origine, faute de quoi la comparaison est impossible. Au patient se dit que certains traitements en vente libre atteignent le foie, et que la dose maximale ne se dépasse pas parce que la douleur persiste.

Un bilan du foie perturbé déclenche facilement une cascade d'examens, et cette cascade se prévient par une demande bien écrite. Au spécialiste se transmettent les valeurs successives avec leurs dates, et non la dernière seule, le rapport entre les 2 enzymes, les enzymes de la cholestase, la coagulation et l'albumine, la liste complète des traitements et compléments, et ce qui a déjà été cherché et écarté. Ce qui manque le plus souvent est la consommation d'alcool telle que le patient l'a déclarée, et la liste des produits pris sans ordonnance.

Le pharmacien reçoit le nom du médicament suspecté, quand il est délivré régulièrement. Le médecin traitant reçoit la conclusion, l'arrêt éventuel d'un traitement et sa raison, et la date du contrôle.

Le dossier porte la cause retenue, ou le fait qu'aucune n'a été trouvée, et la liste de ce qui a déjà été exploré. Sans elle, le confrère suivant refera les mêmes examens : c'est cette liste qui arrête la cascade.

Un patient à qui l'on dit que son foie est perturbé entend 2 mots : alcool et cirrhose. Les 2 sont faux la plupart du temps, et les 2 sont là. Le résultat s'explique donc simplement.

Ce qui se dit tient en 4 points : le bilan montre une anomalie de 2 enzymes, ces enzymes ne viennent pas toutes du foie, la cause est le plus souvent bénigne et fréquente, et la démarche se fait par étapes. Dire que ces enzymes ne viennent pas toutes du foie rassure et informe.

Quand la décision est de contrôler avant d'explorer, la raison se dit, et le fait que beaucoup de ces anomalies se normalisent seules. Un patient à qui l'on annonce un nouveau contrôle sans explication comprend qu'on le néglige.

Avant d'aborder l'alcool, la permission de poser des questions personnelles se demande, et ces questions ne se posent pas devant un tiers. Une phrase qui laisse entendre que le patient boit alors qu'il dit le contraire ne se prononce pas, pas plus que le mot cirrhose devant une simple anomalie de bilan.

Quand une maladie chronique est retenue, se disent ce qu'elle est, ce qu'elle n'est pas, et qu'une atteinte du foie prise à temps ne conduit pas à une maladie grave. Un écrit se remet au patient, avec les valeurs, la date du contrôle, et ce qui a été écarté.