Diminution du taux de prothrombine (TP)

La démarche tient en 3 questions, et la deuxième se répond par un seul dosage. Posées dans cet ordre, anticoagulant, facteur V, caractère isolé, elles suffisent à faire la démarche.

Certaines situations suspendent la conclusion. Un prélèvement fait dans de mauvaises conditions en est une, une valeur isolée en est une autre, et l'absence de dosage du facteur V la troisième.

Chez un patient jeune et sans cause, une hypothèse doit être écartée avant toute chose : une prise cachée d'un produit anticoagulant, volontaire ou accidentelle. L'hypothèse est rare, et il faut y penser une fois.

Une règle de temps passe avant le reste : une baisse rapide chez un patient qui va mal se traite avant d'être expliquée. L'explication vient ensuite.

La première question porte sur l'ordonnance, et la réponse s'y trouve dans la majorité des cas. Ce qui se cherche en premier est un traitement anticoagulant pris par la bouche, son nom exact, sa dose, et un changement récent de dose ou d'horaire.

Ce qui a changé autour de l'anticoagulant compte autant que lui. Un antibiotique récemment introduit, un antifongique, un traitement de l'estomac et tout médicament nouveau se recherchent et se listent, beaucoup d'entre eux modifiant l'effet du premier.

Du côté de l'apport en vitamine K, se cherchent une alimentation très pauvre depuis plusieurs jours, qui suffit à faire baisser le chiffre, une diarrhée prolongée, une chirurgie digestive, une maladie qui empêche l'absorption et une antibiothérapie prolongée. Du côté du foie, se cherchent une consommation d'alcool quantifiée, une hépatite connue, une prise de médicament atteignant le foie et des signes de maladie ancienne.

Le retentissement se demande signe par signe : des saignements du nez ou des gencives, des ecchymoses sans traumatisme, du sang dans les selles ou les urines, un saignement prolongé après un geste. Une dernière question date l'anomalie, celle d'un bilan antérieur, qui la date mieux que le patient.

L'examen cherche 2 choses : un saignement en cours, et des signes de maladie du foie. Le saignement se cherche par des ecchymoses étendues et leur ancienneté, un saignement des muqueuses, un hématome, une douleur d'un membre avec une augmentation de volume, et une pâleur.

La maladie du foie se cherche par un foie de consistance dure ou à bord tranchant, une grosse rate, une circulation veineuse visible, un ictère, des angiomes en étoile, un épanchement du ventre. Certains signes de gravité changent tout : une confusion, un tremblement des mains à l'extension, une somnolence, qui, associés à une baisse du chiffre, traduisent une atteinte grave du foie.

Se mesurent la pression artérielle et le pouls, le poids, et la conscience. Chez chaque patient sous anticoagulant se cherchent une chute récente et des signes neurologiques, même discrets, un saignement intracrânien pouvant être pauvre en signes au début. Une chute récente avec des signes neurologiques, même discrets, impose une imagerie. Et d'un examen normal ne se conclut pas que le risque est faible.

Un seul dosage sépare les 2 grandes causes, et il n'est que très rarement demandé : le facteur V. Il est fabriqué par le foie et ne dépend pas de la vitamine K, et c'est ce qui le rend décisif. Abaissé, il désigne une insuffisance de fabrication par le foie ; normal, il désigne un manque de vitamine K ou un traitement qui en bloque l'effet. Cette distinction est celle qui change la conduite.

Le dosage s'accompagne du temps qui explore l'autre voie de la coagulation, du fibrinogène, des plaquettes, et des produits de dégradation quand une consommation est suspectée. Un abaissement de tous ces paramètres à la fois, chez un patient grave, oriente vers une consommation des facteurs. Les enzymes du foie et l'albumine se lisent, et les bilans antérieurs se comparent.

Le rapport normalisé a été construit pour surveiller un seul type de traitement anticoagulant, et il n'est comparable d'un laboratoire à l'autre que dans ce cadre. L'employer pour évaluer une maladie du foie fait comparer des valeurs qui ne se comparent pas.

Ce chiffre ne mesure pas le risque de saigner lors d'un geste. Il explore une partie de la coagulation en tube, et il ne prédit pas ce qui se passe dans un vaisseau.

Certaines conditions faussent la mesure : un tube insuffisamment rempli, un délai prolongé, et un prélèvement sur une voie contenant un anticoagulant. Elles se vérifient avant d'interpréter la valeur.

Ce qui fait l'urgence est le saignement ou la défaillance du foie, et non le chiffre isolé. Une action immédiate s'impose devant un saignement actif, un traumatisme crânien chez un patient sous anticoagulant, même sans signe, une confusion ou une somnolence avec un chiffre abaissé, et une baisse rapide chez un patient de réanimation.

Devant un saignement grave sous anticoagulant, se font l'arrêt du traitement, la correction par les moyens spécifiques disponibles, selon le type d'anticoagulant, et le contrôle de la source du saignement. La correction et le geste vont ensemble, et l'un sans l'autre échoue.

Devant un traumatisme crânien sous anticoagulant, l'imagerie se fait sans délai, et la surveillance se prolonge même si la première imagerie est normale. Ce qui ne se fait pas : corriger un chiffre chez un patient qui ne saigne pas et qui n'a pas de geste prévu, et administrer un produit dérivé du sang sans indication écrite. Se notent l'heure du saignement, l'heure de l'arrêt, l'heure de la correction, et le produit administré.

On traite la cause, et le chiffre n'est que très rarement l'objectif. Devant un manque de vitamine K, elle s'apporte par la voie adaptée à l'urgence, et ce qui l'a fait manquer se traite : jeûne, malabsorption, antibiothérapie prolongée. La correction est rapide et vérifiable, et son absence remet en cause l'hypothèse.

Devant une atteinte du foie, la cause se traite, et aucun apport ne corrigera un défaut de fabrication. Devant un traitement anticoagulant hors cible, ce qui a changé se recherche, médicament nouveau, alimentation, maladie intercurrente, et le traitement s'adapte avec un contrôle rapproché.

Avant un geste programmé, la question n'est pas de normaliser un chiffre, mais de discuter avec l'opérateur le risque réel du geste et le délai nécessaire. L'indication du traitement anticoagulant lui-même se réévalue à chaque fois, avec le rapport entre le bénéfice attendu et le risque de saignement, qui change avec l'âge et l'état du patient. La cause, ce qui a été fait et la date du contrôle se documentent.

Un patient sous anticoagulant vit avec un traitement dont l'effet change sans prévenir, et son éducation est la principale mesure de prévention disponible. Un nouveau médicament, même pris quelques jours, peut modifier l'effet du traitement, et il se signale à tout médecin, dentiste et pharmacien. Les médicaments contre la douleur vendus sans ordonnance ne sont pas anodins.

Quand le traitement l'exige, l'alimentation vise la régularité plutôt que l'éviction, un régime qui supprime des aliments étant plus déstabilisant qu'une consommation constante. Une diarrhée, une fièvre ou une antibiothérapie déséquilibrent le traitement, et justifient un contrôle rapproché.

Les signes qui imposent de consulter se disent un par un : un saignement qui ne s'arrête pas, du sang dans les urines ou les selles, des ecchymoses sans cause, et surtout un choc à la tête, même sans perte de connaissance. Un choc à la tête sous anticoagulant se voit aux urgences, même sans symptôme. Le patient repart avec un carnet ou une carte mentionnant le traitement, et avec la conduite à tenir en cas de saignement ou d'oubli.

Ce chiffre déclenche des appels avant les gestes, et c'est là qu'il faut être précis. Le taux ne se transmet pas seul.

Au biologiste se demande si le facteur V peut être fait sur le tube déjà prélevé, ce qui est souvent possible, et si les conditions de prélèvement pourraient expliquer la valeur. Avec l'opérateur, avant un geste, se discutent le risque hémorragique propre au geste, le seuil qu'il souhaite et le délai nécessaire pour l'obtenir. La décision est partagée, et non imposée par le chiffre.

Au médecin traitant se transmettent la cause retenue, la modification faite et sa raison, et la date du contrôle, et au pharmacien la modification du traitement anticoagulant, quand il est délivré régulièrement. Dans le dossier, le facteur V s'écrit à côté du taux. Un taux seul, retrouvé des mois plus tard, fera refaire toute la démarche, et souvent conclure au foie sans raison.