Prescription et analyse du frottis sanguin

Le frottis se lit avec une histoire, et le biologiste ne l'a pas : c'est le clinicien qui la lui donne. Se recueillent et se transmettent l'ancienneté de l'anomalie, les valeurs antérieures, les signes généraux (fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes) et les signes de saignement ou d'infection.

D'autres éléments orientent la lecture : une origine géographique et des voyages, une exposition à des médicaments, une consommation d'alcool, une grossesse et une transfusion récente. Dans la famille se cherchent une anémie constitutionnelle, une maladie du globule rouge et une splénectomie, qui orientent la lecture des globules rouges.

Un séjour en zone d'endémie palustre se demande, et il change ce que le biologiste cherche. Il se demande même ancien de quelques semaines, et même sans fièvre au moment du prélèvement.

Une question de méthode se pose au prescripteur : que cherche-t-on sur cette lame. Un frottis demandé sans question donne une description, et une description n'est pas une réponse.

L'examen fournit les éléments qui rendront le frottis interprétable, et il se fait avant, pas après. Se cherchent d'emblée une pâleur, des signes hémorragiques cutanés et muqueux, un ictère, des ganglions dans toutes les aires, une grosse rate, un gros foie et une atteinte des gencives. Se mesurent la température, la pression, le pouls et le poids.

Ce qu'on suspecte dirige une partie de l'examen. Quand une destruction des globules rouges est suspectée, se cherchent une coloration jaune des yeux, des urines foncées et une grosse rate. Quand une atteinte de la moelle est suspectée, se cherchent des douleurs osseuses provoquées, des infections récentes et des signes hémorragiques.

L'état neurologique compte autant qu'un résultat, et il figure rarement. Il se note avec son heure : une lenteur ou une confusion doivent être datées pour être suivies.

Les éléments trouvés se transmettent au biologiste avec la demande. Une grosse rate ou un ictère changent ce qu'il cherche sur la lame.

La liste des indications tient sur une main, et la connaître évite à la fois les examens inutiles et les diagnostics manqués. Un frottis se demande devant une anomalie profonde ou inexpliquée d'une lignée, une atteinte de plusieurs lignées, un doute sur une erreur de comptage, une alarme signalée par l'automate, et un contexte particulier : fièvre au retour d'un voyage, suspicion d'hémopathie, anémie hémolytique.

Une baisse des plaquettes associée à une anémie déclenche un frottis sans discussion, parce que la lecture de la lame change la conduite dans cette association. Devant une anomalie inexpliquée, une lame coûte moins qu'une consultation, et elle répond parfois avant elle.

Certaines demandes ne se justifient pas : un frottis devant une anomalie minime et ancienne, et une demande jointe d'office à tout hémogramme. Le contexte particulier, lui, se signale sur la demande.

L'automate compte, le frottis regarde. Un appareil range des cellules dans des catégories qu'il connaît, et ce qu'il ne connaît pas, il le range quand même. Le frottis répond donc à des questions que l'automate ne peut pas poser.

Il vérifie d'abord un chiffre. Des amas de plaquettes expliquent une baisse qui n'existe pas, et une agglutination des globules rouges au froid fausse plusieurs paramètres à la fois.

Il regarde la forme des globules rouges, et chaque forme oriente vers une famille de causes. Des cellules fragmentées signent une destruction mécanique ; des cellules en faucille, en cible ou sphériques orientent chacune ailleurs. 2 populations de tailles différentes trahissent 2 carences associées.

Il regarde les leucocytes : la présence de cellules jeunes ou immatures, des anomalies de forme du noyau et des granulations anormales. Il voit aussi ce que l'automate ne cherche pas, un parasite dans un globule rouge, mais cette recherche ne se fait que si le contexte a été transmis.

Le frottis ne se lit pas seul : il se lit avec l'hémogramme du même jour et avec la clinique. Quand le compte rendu se contente d'un adjectif, un chiffre se demande au téléphone. « Quelques hématies fragmentées » et « plusieurs par champ » ne conduisent pas à la même conduite.

Le frottis est une image, et il se lit comme une image : avec une méthode, un ordre, et des mesures plutôt que des adjectifs. L'ordre de lecture est d'abord la qualité de la lame et la zone examinée, puis les globules rouges, puis les plaquettes, puis les leucocytes. Sauter la première étape fait prendre des artefacts de bordure pour des anomalies.

Pour les globules rouges, comptent la taille, la coloration, la forme, et surtout l'abondance des formes anormales. Quelques cellules par lame n'ont pas le sens de plusieurs par champ : l'abondance se chiffre.

Pour les plaquettes, comptent leur nombre apparent, la présence ou l'absence d'amas, et leur taille. Pour les leucocytes, compte la présence de cellules qui ne devraient pas circuler, avec la description précise de ces cellules.

Quand la description ne suffit pas, se demandent une seconde lecture par un autre biologiste ou l'envoi des lames à un centre spécialisé, qui évite souvent un geste invasif. Les lames se conservent, et elles permettent un nouvel examen des semaines plus tard. C'est ce qui rend possible un second avis sans nouveau prélèvement, et il faut savoir le demander.

Ce qui limite l'examen est le délai. Un frottis se fait sur un sang frais, et une lame étalée tardivement montre des déformations qui n'existaient pas. Un frottis normal ne conclut donc rien s'il a été fait trop tard.

Plusieurs situations suspendent la conclusion : un frottis fait tardivement, une description sans mention de l'abondance, et une lame de mauvaise qualité. Le délai entre le prélèvement et l'étalement se vérifie avant de conclure.

Quand la lame contredit le tableau, on rappelle le biologiste et l'on refait le prélèvement dans de bonnes conditions, plutôt que de choisir entre la lame et le tableau. La règle vaut dans les 2 sens : un frottis normal chez un patient dont l'hémogramme est très perturbé n'est pas rassurant. Il oblige à vérifier le délai et la qualité de la lame, puis à recommencer si le doute persiste.

3 images font de ce laboratoire une urgence, et elles se reconnaissent en une phrase du compte rendu. La première associe des hématies fragmentées et des plaquettes basses : elle signe une destruction mécanique dans les petits vaisseaux, urgence qui se compte en heures. Une transfusion de plaquettes peut y aggraver la situation, et elle ne se décide qu'avec le spécialiste.

La deuxième est la présence de cellules immatures circulantes, qui fait suspecter une leucémie aiguë. Elle impose un avis immédiat et une prise en charge sans attendre le compte rendu définitif.

La troisième est un parasite dans les globules rouges chez un patient revenant d'une zone d'endémie. Le résultat se rend en urgence, et le traitement se décide sur l'espèce et la charge, la forme grave engageant le pronostic en quelques heures.

Ces 3 situations ont un point commun : le biologiste téléphone. Un appel du laboratoire à propos d'un frottis n'est pas une formalité, et il se prend au sérieux immédiatement. Dans les 3 cas, se font les mêmes gestes : prélever ce qui deviendra ininterprétable après traitement, appeler le spécialiste sans délai, et noter les heures.

C'est la situation où la relation avec le laboratoire fait la différence, et où un appel remplace souvent une consultation. Le biologiste voit des choses que le compte rendu ne dit pas, et son avis est souvent plus précis que le compte rendu.

La demande porte la question posée en clair, l'anomalie constatée, les valeurs antérieures, les signes cliniques trouvés, les traitements, et le contexte de voyage quand il existe. Une recherche ciblée ne se fait que si elle est demandée.

Au biologiste se demandent l'abondance des anomalies et non leur seule présence, la qualité de la lame, le délai entre le prélèvement et l'étalement, et son avis. Pour les cas difficiles se conviennent une seconde lecture par un autre biologiste ou l'envoi des lames vers un centre spécialisé, et le délai correspondant.

Le diagnostic finalement retenu se transmet en retour. Cette information remonte très rarement, et c'est la seule façon pour le biologiste de savoir si sa lecture était juste.

Le dossier porte la description du frottis et sa date, et non « frottis normal ». Un frottis résumé en 2 mots ne permet aucune comparaison ultérieure, alors que sa description servira à comparer.