Adaptation des traitements sur un terrain particulier (insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse, personne âgée, etc.)

Adapter suppose de savoir ce qui est réellement pris, et l'ordonnance ne le dit pas. Toutes les sources se reconstituent avant de juger une seule ligne, y compris celles qu'aucun prescripteur n'a écrites.

Sur chaque ligne se demandent l'ancienneté, l'indication, et si le patient sait pourquoi il la prend. Une ligne dont personne ne connaît l'indication est une ligne à réévaluer.

Le terrain se caractérise ensuite : une grossesse ou un projet de grossesse, un allaitement, une maladie du rein ou du foie, l'âge, un poids extrême et une dénutrition. Ce sont ces éléments que les questions du raisonnement confronteront à chaque ligne.

Les effets indésirables se cherchent par leurs symptômes : une chute, une somnolence, une bouche sèche, une constipation, une confusion, un trouble urinaire. Ces plaintes sont attribuées à l'âge, et elles figurent souvent sur l'ordonnance.

Au patient et à son entourage se demande ce qui a changé, et depuis quel ajout. C'est la question qui désigne le médicament en cause.

L'examen a 2 objets : mesurer ce dont dépendent les doses, et chercher les effets déjà installés. Le poids, la taille et l'état nutritionnel commandent les doses. Une masse musculaire faible modifie l'interprétation du bilan rénal, et le chapitre suivant dit dans quel sens.

La pression artérielle se mesure couchée, puis debout. Une chute au lever explique des vertiges et des chutes, et elle signe souvent un excès de traitement.

Chez la personne âgée s'évaluent l'équilibre, la marche, la vigilance, la mémoire récente et l'état d'hydratation, avant de modifier l'ordonnance. Chez la femme enceinte s'examinent la pression artérielle, la hauteur utérine, les mouvements du fœtus et les œdèmes.

Les signes d'atteinte du foie se cherchent : un ictère, des angiomes en étoile, une circulation veineuse visible, une ascite, une confusion. Une atteinte du foie change le métabolisme des médicaments.

Les mesures se notent, datées, comme référence. Reprises à l'identique après une modification, elles permettent d'en juger l'effet.

Un seul résultat décide de la plupart des adaptations, et ce n'est pas la créatinine : c'est le débit de filtration estimé. Chez une personne âgée peu musclée, la créatinine reste dans l'intervalle alors que la fonction du rein est très diminuée. Lire la créatinine seule fait conclure à l'inverse de la réalité.

Le bilan du foie comporte les transaminases, la bilirubine, l'albumine et le taux de prothrombine, qui reflètent la fonction et non la seule cytolyse. C'est sur l'albumine et le taux de prothrombine que la fonction du foie se lit.

La surveillance dépend des médicaments prescrits : le potassium, le sodium, la numération, et les dosages spécifiques quand ils existent. Pendant la grossesse, l'équilibre de certains traitements change et les besoins de certaines substitutions augmentent, ce qui impose des contrôles rapprochés.

Après une modification, les paramètres concernés se recontrôlent à un délai adapté, et non au prochain bilan annuel. Un bilan normal ne permet pas de conclure que l'ordonnance est adaptée : il ne dit rien de la pertinence d'une ligne.

Une ordonnance se relit ligne par ligne, avec 3 questions par ligne : est-ce encore indiqué, est-ce compatible avec ce terrain, la dose est-elle la bonne. La première fait retirer plus de lignes que les 2 autres réunies.

Une ligne n'est plus indiquée quand elle a été débutée pour une situation résolue, quand c'est un traitement d'épreuve que personne n'a arrêté, quand son indication a disparu, ou quand personne ne sait l'expliquer. Ces lignes se cherchent avant toute question de dose.

Une ligne peut être incompatible avec le terrain : un médicament contre-indiqué à un terme de grossesse, une molécule à éviter en cas d'atteinte du rein, une classe à risque chez la personne âgée, une interaction devenue dangereuse. La dose, enfin, se rapporte au poids, à la fonction du rein, à celle du foie et à l'âge.

Ce qui se cherche ensuite est une chaîne de prescriptions : un médicament donné pour traiter l'effet indésirable d'un autre. Le retrait du premier règle alors plusieurs lignes.

Adapter n'est pas supprimer, et l'erreur par excès de prudence est aussi grave que l'erreur par imprudence. Certains traitements sont plus dangereux à arrêter qu'à poursuivre, et ils ne se retirent pas par principe.

Ni une grossesse ni un âge avancé n'interdisent tout médicament. La balance entre bénéfice et risque se pose ligne par ligne, et un avis spécialisé se demande quand c'est nécessaire.

Une révision d'ordonnance se conduit comme une intervention, avec un ordre, un rythme et une surveillance. Ce qui se décide en premier est ce qui se retire : une ligne sans indication, une ligne contre-indiquée, et la première ligne d'une chaîne.

Ce qui se réduit vient ensuite, par adaptation de la dose ou de l'intervalle, selon la fonction du rein ou du foie. Ce qui se remplace vient en dernier, par une molécule mieux tolérée sur ce terrain.

Le rythme se décide aussi : un nombre limité de modifications à la fois, une réévaluation entre chaque étape, et un arrêt progressif quand la classe l'impose. Tout ne se modifie pas le même jour.

La nouvelle ordonnance porte l'indication de chaque ligne, une date de réévaluation, et la consigne de suspension en cas de perte d'eau pour les médicaments concernés. L'indication écrite est ce qui permettra à quelqu'un d'autre de réévaluer, et elle protège la prescription suivante. Se programment aussi le contrôle biologique, la consultation suivante et la date d'arrêt des lignes temporaires.

La décision se partage avec le patient et son entourage. Un retrait non expliqué est vécu comme un abandon, et il est souvent contourné.

Un patient qui ne comprend pas pourquoi on retire un médicament le reprend. Chaque retrait s'explique donc : sa raison, ce qui le remplace, ce qui pourrait se passer, et ce qui s'améliorera. Un retrait présenté comme un bénéfice est accepté, un retrait présenté comme une restriction ne l'est pas, et nommer ce qui va s'améliorer est ce qui fait tenir la décision.

Un arrêt peut donner une gêne transitoire, et cela se dit d'avance, avec sa durée. Cette gêne ne signifie pas que le médicament était nécessaire.

Les jours de suspension se donnent par écrit : en cas de diarrhée, de vomissements, de fièvre ou de forte chaleur, la liste des médicaments concernés et le moment de la reprise. Le patient repart aussi avec la nouvelle ordonnance et un document qui explique ce qui a changé et pourquoi.

Aucun médicament, complément ou plante ne se prend sans avis, en particulier pendant une grossesse ou avec un rein fragile. À une femme en âge de procréer se dit qu'un projet de grossesse se signale avant : certaines adaptations se font en amont, et non une fois la grossesse débutée.

Avant de conclure, vérifiez que le patient sait ce qu'il prend encore et ce qu'il a cessé de prendre. Lui faire nommer ses boîtes une par une prend peu de temps, et révèle régulièrement qu'une ligne retirée est encore prise, ou qu'une ligne maintenue ne l'est plus.

Une ordonnance longue est écrite par plusieurs personnes, et aucune ne la relit. Le pharmacien détient des informations que le prescripteur n'a pas : l'historique des délivrances, les achats sans ordonnance, les compléments. Il ne les donne que si on les lui demande, et son avis sur les interactions se demande aussi.

Aux autres prescripteurs s'écrit ce qui a été retiré, pourquoi, et ce qui a été adapté. Sans cette transmission, la ligne retirée est remise au renouvellement suivant.

Un traitement de spécialité se modifie avec l'avis de celui qui l'a introduit, notamment un traitement psychiatrique, un antiépileptique ou un traitement de fond. En cas de grossesse, la liste des traitements se transmet au professionnel qui suit la grossesse, avec les adaptations décidées.

Un effet indésirable grave se signale à la pharmacovigilance, et sa cause s'écrit dans le dossier. Ce qui ne s'écrit pas, c'est « renouvellement à l'identique » : c'est la ligne qui fabrique les ordonnances les plus longues.