Adaptation des traitements sur un terrain particulier (insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse, personne âgée, etc.)

⚠️ Adapter suppose de savoir ce qui est réellement pris, ⚠️ et l'ordonnance ne le dit pas.

⚠️ Ce qui se reconstitue : toutes les sources. ⚠️ L'ordonnance du médecin traitant, ⚠️ celles des spécialistes, ce qui a été délivré à l'hôpital, ⚠️ ce qui est acheté sans ordonnance, ⚠️ les compléments et les plantes, et ce qu'un proche donne.

⚠️ Ce qui se demande sur chaque ligne : depuis quand, ⚠️ pour quoi, ⚠️ et si le patient sait pourquoi il la prend. ⚠️ Une ligne dont personne ne connaît l'indication est une ligne à réévaluer.

⚠️ Ce qui définit le terrain : une grossesse ou un projet de grossesse, ⚠️ un allaitement, une maladie du rein ou du foie, ⚠️ l'âge, un poids extrême, ⚠️ et une dénutrition.

⚠️ Ce qui se cherche comme symptôme évocateur d'un effet indésirable : une chute, ⚠️ une somnolence, une bouche sèche, ⚠️ une constipation, une confusion, ⚠️ et un trouble urinaire. ⚠️ Ces plaintes sont attribuées à l'âge et figurent souvent sur l'ordonnance.

⚠️ Ce qui se demande au patient et à l'entourage : ce qui a changé, ⚠️ et depuis quel ajout.

⚠️ L'examen mesure ce dont dépendent les doses, ⚠️ et cherche les effets déjà installés.

⚠️ Ce qui se mesure et qui commande les doses : le poids, ⚠️ la taille, ⚠️ et l'état nutritionnel, une masse musculaire faible modifiant l'interprétation du bilan.

⚠️ Ce qui se mesure debout : la pression artérielle, ⚠️ après quelques minutes, ⚠️ une chute au lever expliquant vertiges et chutes, et signant souvent un excès de traitement.

⚠️ Ce qui s'évalue chez la personne âgée : l'équilibre, ⚠️ la marche, la vigilance, ⚠️ la mémoire récente, et l'état d'hydratation.

⚠️ Ce qui s'examine chez la femme enceinte : la pression artérielle, ⚠️ la hauteur utérine, les mouvements du fœtus, ⚠️ et les œdèmes.

⚠️ Ce qui se cherche comme signe d'atteinte du foie : un ictère, ⚠️ des angiomes en étoile, une circulation veineuse visible, ⚠️ une ascite, et une confusion.

⚠️ Ce qui se note comme référence : les mêmes mesures, ⚠️ datées, pour juger l'effet d'une modification.

⚠️ Un seul chiffre décide de la plupart des adaptations, ⚠️ et ce n'est pas la créatinine.

⚠️ Ce qui se lit pour le rein : le débit de filtration estimé, ⚠️ et non la créatinine seule, ⚠️ qui reste dans l'intervalle chez une personne âgée peu musclée alors que la fonction est très diminuée. ⚠️ Lire la créatinine seule fait conclure à l'inverse de la réalité.

⚠️ Ce qui se lit pour le foie : les transaminases, ⚠️ la bilirubine, l'albumine, ⚠️ et le taux de prothrombine, ⚠️ qui reflètent la fonction, et non la seule cytolyse.

⚠️ Ce qui se surveille selon les médicaments : le potassium, ⚠️ le sodium, la numération, ⚠️ et les dosages spécifiques quand ils existent.

⚠️ Ce qui se contrôle chez la femme enceinte : les traitements dont l'équilibre change avec la grossesse, ⚠️ les besoins de certaines substitutions augmentant, ce qui impose des contrôles rapprochés.

⚠️ Ce qui se recontrôle après une modification : les paramètres concernés, ⚠️ à un délai adapté, ⚠️ et non au prochain bilan annuel.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un bilan normal : que l'ordonnance est adaptée. ⚠️ Un bilan normal ne dit rien de la pertinence d'une ligne.

⚠️ Trois questions par ligne, ⚠️ et la première fait retirer plus de lignes que les deux autres réunies.

⚠️ Est-ce encore indiqué : ⚠️ une ligne débutée pour une situation résolue, un traitement d'épreuve jamais arrêté, ⚠️ un médicament dont l'indication a disparu, et une ligne que personne ne sait expliquer.

⚠️ Est-ce compatible avec ce terrain : ⚠️ un médicament contre-indiqué à un terme de grossesse, une molécule à éviter en cas d'atteinte du rein, ⚠️ une classe à risque chez la personne âgée, ⚠️ et une interaction devenue dangereuse.

⚠️ La dose est-elle la bonne : rapportée au poids, ⚠️ à la fonction du rein, à la fonction du foie, ⚠️ et à l'âge.

⚠️ Ce qui se cherche ensuite : une chaîne de prescriptions, ⚠️ un médicament donné pour traiter l'effet indésirable d'un autre, ⚠️ et le retrait du premier réglant plusieurs lignes.

⚠️ Ce qui ne doit jamais être retiré par principe : un traitement dont l'arrêt est plus dangereux que la poursuite, ⚠️ une substitution hormonale, un antiépileptique, ⚠️ un anticoagulant indiqué, et un traitement psychiatrique équilibré.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas : qu'une grossesse ou un âge avancé interdit tout médicament.

⚠️ Une révision d'ordonnance se conduit comme une intervention, ⚠️ avec un ordre, un rythme et une surveillance.

⚠️ Ce qui se décide en premier : ce qui se retire. ⚠️ Une ligne sans indication, ⚠️ une ligne contre-indiquée, et la première ligne d'une chaîne.

⚠️ Ce qui se décide ensuite : ce qui se réduit, ⚠️ par adaptation de la dose ou de l'intervalle, selon la fonction du rein ou du foie.

⚠️ Ce qui se décide en dernier : ce qui se remplace, ⚠️ par une molécule mieux tolérée sur ce terrain.

⚠️ Le rythme : un nombre limité de modifications à la fois, ⚠️ avec une réévaluation entre chaque étape, ⚠️ un arrêt progressif quand la classe l'impose, et jamais tout le même jour.

⚠️ Ce qui s'écrit sur la nouvelle ordonnance : l'indication de chaque ligne, ⚠️ une date de réévaluation, ⚠️ et la consigne de suspension en cas de perte d'eau pour les médicaments concernés.

⚠️ Ce qui se programme : le contrôle biologique, ⚠️ la consultation suivante, et la date d'arrêt des lignes temporaires.

⚠️ Ce qui se partage : la décision, ⚠️ avec le patient et son entourage, ⚠️ un retrait non expliqué étant vécu comme un abandon, et souvent contourné.

⚠️ Un patient qui ne comprend pas pourquoi on retire un médicament le reprend.

⚠️ Ce qui s'explique pour chaque retrait : la raison, ⚠️ ce qui remplace, ⚠️ et ce qui pourrait se passer, en nommant ce qui s'améliorera. ⚠️ Un retrait présenté comme un bénéfice est accepté, un retrait présenté comme une restriction ne l'est pas.

⚠️ Ce qui se dit sur les effets attendus d'un arrêt : une gêne transitoire possible, ⚠️ sa durée, ⚠️ et le fait qu'elle ne signifie pas que le médicament était nécessaire.

⚠️ Ce qui se donne par écrit : les jours de suspension, ⚠️ diarrhée, vomissements, fièvre, forte chaleur, ⚠️ la liste des médicaments concernés, et le moment de la reprise.

⚠️ Ce qui se dit sur l'automédication : qu'aucun médicament, complément ou plante ne se prend sans avis, ⚠️ et particulièrement pendant une grossesse ou avec un rein fragile.

⚠️ Ce qui se dit à une femme en âge de procréer : qu'un projet de grossesse se signale avant, ⚠️ certaines adaptations devant être faites en amont, et non une fois la grossesse débutée.

⚠️ Ce qui se remet : la nouvelle ordonnance, ⚠️ et un document expliquant ce qui a changé et pourquoi.

⚠️ Ce qui se vérifie avant de conclure : que le patient sait ce qu'il prend encore, ⚠️ et ce qu'il a cessé de prendre. ⚠️ Faire nommer les boîtes une par une prend deux minutes, et révèle régulièrement qu'une ligne retirée est toujours prise ou qu'une ligne maintenue ne l'est plus.

⚠️ Une ordonnance longue est écrite par plusieurs personnes, ⚠️ et relue par aucune.

Ce qui se demande au pharmacien : ⚠️ l'historique des délivrances, ⚠️ les achats sans ordonnance, les compléments, ⚠️ et son avis sur les interactions. ⚠️ Il détient des informations que le prescripteur n'a pas, et il ne les donne que si on les demande.

Ce qui se transmet aux autres prescripteurs : ⚠️ ce qui a été retiré, ⚠️ pourquoi, et ce qui a été adapté, ⚠️ faute de quoi la ligne sera remise au renouvellement suivant.

⚠️ Ce qui se demande avant de modifier un traitement de spécialité : l'avis de celui qui l'a introduit, ⚠️ notamment pour un traitement psychiatrique, un antiépileptique ou un traitement de fond.

Ce qui se signale : ⚠️ un effet indésirable grave, ⚠️ à la pharmacovigilance, et l'écriture de la cause dans le dossier.

Ce qui se transmet en cas de grossesse : ⚠️ la liste des traitements au professionnel qui suit la grossesse, ⚠️ et les adaptations décidées.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit jamais : « renouvellement à l'identique ». ⚠️ C'est la ligne qui fabrique les ordonnances de 11 lignes.