Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient insuffisant cardiaque

Un patient insuffisant cardiaque stable ne se plaint pas, il s'adapte, et l'entretien cherche ces adaptations. L'essoufflement se quantifie : à quel effort il apparaît, combien d'étages, combien de mètres, et s'il oblige à s'arrêter. Le même repère se reprend d'une consultation à l'autre.

Certains signes se demandent parce que le patient ne les dit pas : le nombre d'oreillers pour dormir, son augmentation récente, les réveils avec une gêne respiratoire et une toux nocturne. Le patient qui a ajouté un oreiller a compensé un symptôme sans le rapporter.

La surveillance se vérifie dans les faits : la pesée, sa régularité réelle, l'endroit où se trouve la balance, et ce que le patient ferait devant une prise de poids rapide. C'est l'endroit de la balance qui renseigne, plus qu'une intention.

Le sel se recense par le détail des aliments habituels, et non par « salez-vous ». Le volume des boissons de la journée se recense aussi.

Ce que le patient prend en dehors de son ordonnance se demande autrement, car ce qu'il achète lui-même ne fait pas partie de ce qu'il appelle son traitement : anti-inflammatoires, sels de régime, compléments. Ces produits ne figurent nulle part, et ils décident du bilan.

Se cherchent enfin les œdèmes du soir, la fatigue, l'isolement, et ce qui inquiète le patient, qui est rarement demandé. Se comptent les hospitalisations depuis le diagnostic et les passages aux urgences sans hospitalisation, souvent oubliés du dossier. Sur le domicile se demandent l'étage, l'ascenseur, la présence d'un proche, et qui pourrait appeler si le patient ne le pouvait pas.

L'examen d'un patient insuffisant cardiaque cherche une rétention, et une rétention se mesure avant de se palper. Le poids se compare au poids habituel noté au dossier, et non à une impression. Se mesurent aussi la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation.

À droite se cherchent des œdèmes des membres inférieurs, prenant le godet et remontant plus ou moins haut, une turgescence des veines du cou, un reflux hépatojugulaire et une hépatomégalie douloureuse. La turgescence et le reflux se cherchent à chaque examen. À gauche se cherchent des crépitants des bases, une gêne respiratoire en position allongée et un galop à l'auscultation.

L'état d'hydratation s'apprécie aussi : un pli cutané, une sécheresse des muqueuses, une hypotension en se levant. Un patient sous traitement peut être déshydraté, et pas seulement surchargé : les œdèmes et la perte d'eau coexistent, et la conduite n'est pas la même. Un facteur déclenchant se recherche aussi : une irrégularité du pouls, un foyer infectieux et une anémie clinique.

Ce qui se note pour la fois suivante, ce sont les seuls repères comparables : le poids, la hauteur des œdèmes et le périmètre de marche. Sans matériel s'apprécient le nombre de mots que le patient dit sans reprendre son souffle et sa capacité à se déchausser sans s'essouffler, plus fidèles que bien des descriptions.

Le bilan de surveillance de cette maladie se lit contre le précédent. Se contrôlent la fonction du rein, le potassium, le sodium, la numération, et le marqueur cardiaque quand la question posée le justifie.

Chaque valeur se compare à celle du bilan qui précède. Une créatinine élevée ne dit pas si l'atteinte est ancienne ou récente, et un chiffre isolé ne permet aucune décision. Le contexte du dernier changement de dose s'établit en même temps.

Après une augmentation de dose d'un bloqueur du système rénine angiotensine, une élévation modérée de la créatinine est attendue, et elle n'impose pas à elle seule l'arrêt du traitement. Au-delà d'un certain écart, la conduite change : le seuil se lit dans les références citées en fin de fiche. Ce qui compte est de distinguer l'écart attendu de l'écart excessif.

Une dégradation qui dépasse ce qui était attendu doit faire chercher une cause ajoutée. Se recherchent les sels de régime riches en potassium, les anti-inflammatoires, les pertes digestives, et le traitement qui fait uriner poursuivi pendant ces pertes.

Un peptide natriurétique ne s'interprète pas isolément dans un rein qui se dégrade, son élévation ayant plusieurs explications. Devant un potassium élevé, un électrocardiogramme s'obtient sans attendre, et non par un contrôle différé.

Avant de conclure à une aggravation de la maladie, la liste complète de ce que prend le patient se relit, ordonnance et hors ordonnance. Un bilan dégradé désigne souvent un produit, et non un cœur.

Le suivi de cette maladie tient en 3 décisions : ce qu'on ajoute, ce qu'on retire, et ce qu'on écrit. Les traitements qui modifient le pronostic s'optimisent tant que la tolérance le permet, par une augmentation progressive encadrée par un contrôle biologique et clinique, et non abandonnée au premier obstacle.

Se retire tout ce qui aggrave la rétention ou le rein : les anti-inflammatoires, les sels de régime riches en potassium, certains produits en vente libre, et les excès d'apports. Le symptôme que le produit retiré soulageait se traite autrement : retirer un antalgique sans traiter la douleur prépare sa reprise.

Devant une perte hydrosodée, le traitement qui fait uriner se suspend le temps de l'épisode, selon une règle écrite d'avance. Devant toute aggravation, un facteur déclenchant se recherche : trouble du rythme, infection, anémie, écart de traitement et écart de régime.

Se proposent la réadaptation cardiaque et un programme d'éducation structuré, qui sont oubliés. Se datent le prochain contrôle et le prochain avis spécialisé.

L'objectif de la période à venir se décide avec le patient : un seul, choisi par lui, et formulé en actes. Un plan qu'il n'a pas choisi ne sera pas suivi.

L'éducation porte cette situation, et elle tient dans quelques gestes que le patient fait seul chez lui. Ces gestes s'enseignent, ils ne se prescrivent pas.

La pesée s'enseigne en premier : tous les jours, au même moment, sur la même balance, et notée. Une consigne donnée une fois s'éteint en quelques mois, et elle se réexplique à chaque consultation.

La conduite devant une prise de poids rapide doit être un seuil et une action. « Surveillez-vous » n'est pas une consigne ; « au-delà de tel gain en tel nombre de jours, appelez » en est une.

Où se trouve le sel s'explique concrètement : la charcuterie, le fromage, le pain, les plats et potages tout prêts. Un patient qui ne resale pas son assiette peut en consommer beaucoup. Les sels de régime se nomment explicitement, et se déconseillent. Les boissons se cadrent aussi, contre la croyance qu'il faut boire pour les reins.

Les signes qui font appeler s'apprennent, et ils évitent l'hospitalisation : un essoufflement nocturne, des œdèmes, une prise de poids. La règle des jours de diarrhée, de vomissements ou de forte chaleur s'apprend avec eux. Elle est rarement remise, et son absence produit les hospitalisations.

Au patient se rend le sentiment que ses efforts ont un effet. Un patient qui croit que tout dépend des médicaments ne change rien d'autre.

La consultation se conclut par un objectif unique, qu'il a choisi, et qu'il reformule. Faites-lui redire le plan avec ses mots : « avez-vous compris » obtient oui.

Ce patient est suivi par plusieurs professionnels, et ce qu'il achète seul n'apparaît dans aucun dossier : il faut le demander. Au pharmacien se demandent l'historique des délivrances, et surtout le signalement des ventes sans ordonnance, anti-inflammatoires et sels de régime en premier lieu.

L'infirmière reçoit un poids de référence et un seuil, et non un diagnostic : le poids de référence et le seuil qui doit faire appeler. Lui se transmettent aussi la conduite en cas de perte digestive, et à qui téléphoner.

Au cardiologue se transmettent le poids, la tolérance, le bilan et sa comparaison, les raisons d'une dose non atteinte, faute de quoi elle sera reperdue, et les épisodes intercurrents. Lui se demandent la cible de traitement visée et ce qui a déjà été expliqué au patient : un compte rendu portant « éducation à reprendre » n'est pas une information.

Se coordonnent la diététicienne, le programme d'éducation thérapeutique et la réadaptation. Sur l'ordonnance s'écrivent l'indication de chaque ligne, la règle d'adaptation des jours de maladie et la date du prochain contrôle biologique, faute de quoi le prochain renouvellement sera identique. Sans règle écrite, le patient poursuivra tout un jour de diarrhée.